INSTRUÇÃO NORMATIVA N. 017/2018/GAB/CRE

Define os modelos dos modelos constantes no Anexo XVII do regulamento do imposto sobre operações relativas à circulação de mercadorias e sobre prestações de serviços de transporte interestadual e intermunicipal e de comunicação, aprovado pelo Decreto n. 22.721, de 5 de abril de 2018.

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

Porto Velho, 30 de abril de 2018. Publicada no DOE nº 87, de 11.05.18.

Consolidada, alterada pela IN nº:

030, de 02.08.18 – DOE Nº 147, de 13.08.18;

057, de 16.12.20 – DOE Nº 245, de 16.12.20;

006, de 10.03.22 – DOE Nº 44, de 10.03.22, e

19, de 11.05.22 – DOE Nº 87, de 11.05.22.

O COORDENADOR GERAL DA RECEITA ESTADUAL, no uso de suas atribuições legais,

D E T E R M I N A

Art. 1º. Considerando o disposto no artigo 1º do Anexo XVII do Decreto n. 22.721, de 5 de abril de 2018, ficam estabelecidos os formulários dos modelos de documentos fiscais, constantes nos Anexos I ao LV:

- Autorização de Impressão de Documentos Fiscais (AIDF)
- Autorização para Aquisição de Veículo com Isenção de ICMS - Pessoa Portadora de Deficiência Física, Visual, Mental Severa ou Profunda, Síndrome de Down ou Autista. (NR dada pela IN 19/22 – efeitos a partir de 23.04.22)

Redação original: II - Autorização para Aquisição de Veículos com Isenção de ICMS para Pessoa Portadora de Deficiência ou Autista

III- Autorização para Movimentação de Vasilhames (AMV)

- Bilhete de Passagem Aquaviário (Modelo 14)
- Bilhete de Passagem e Nota de Bagagem (Modelo 15)
- Bilhete de Passagem Rodoviário (Modelo 13)
- Cartaz de Aviso da Obrigatoriedade de Emissão da Nota Fiscal
- Certificado de Coleta de Óleo Usado
- Consolidação Mensal da Movimentação de Vasilhames (CVM)
- Consolidação Semanal da Movimentação de Vasilhames (CSM)
- Controle Diário do Saldo de Vasilhames por Marca (SVM)
- Controle Mensal da Movimentação de Vasilhames por Marca (MVM)
- Declaração de Confirmação de Recebimento da Mercadoria Destinada ao Programa Fome Zero
- Declaração de Não Distribuição de Patrimônio e Renda, de Aplicação dos Recursos e de Manutenção de Escrituração de Receitas e Despesas - APAE
- Declaração Serviço Médico Privado Integrante do Sistema Único de Saúde (SUS)
- Demonstrativo de Pagamento - ICMS - Serviço de Provimento de Acesso à Internet
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- Despacho de Transporte (Modelo 17)
- Extrato de Faturamento do Serviço de Transporte de Valores
- Ficha de Conteúdo de Importação (FCI)
- Formulário de Solicitação de Credenciamento de Contribuinte com Fabricação de Bens e Mercadorias em Escala Industrial Não Relevante
- Guia de Transporte de Valores (GTV)
- Guia Nacional de Recolhimento de Tributos Estaduais Online - GNRE-Online (Modelo 28)
- Guia para Liberação de Mercadoria Estrangeira sem Comprovação do Recolhimento do ICMS (GLME)
- Identificação do Condutor Autorizado
- Laudo de Avaliação Autismo (Transtorno Autista e Autismo Atípico)
- Laudo Pericial - Deficiência Física e/ou Visual (NR dada pela IN 057/20 – efeitos a partir de 1º.01.2021)
Redação original: XXVI - Laudo de Avaliação Deficiência Física e/ou Visual
- Laudo de Avaliação Deficiência Mental (Severa ou Profunda)
XXVII-A – Laudo de Avaliação Síndrome de Down (AC pela IN 006/22 – efeitos a partir de 1º.01.2021)
- Leiaute para Fornecimento de Informações - Estorno de ICMS de Energia Elétrica
- Livro Contas Correntes (Leiloeiro)
- Livro de Movimentação de Combustíveis (LMC)
- Livro Diário de Entrada (Leiloeiro)
- Livro Diário de Leilões (Leiloeiro)
- Livro Diário de Saída (Leiloeiro)
- Livro Protocolo (Leiloeiro)
- Livro Registro de Controle da Produção e do Estoque (RECOPE) - Modelo 3
- Livro Registro de Entradas (RE) - Modelo 1
- Livro Registro de Entradas (RE) - Modelo 1-A
- Livro Registro de Impressão de Documentos Fiscais (RIDOF) - Modelo 5
- Livro Registro de Inventário (RI) - Modelo 7
XL-Livro Registro de Utilização de Documentos Fiscais e Termos de Ocorrências (RUDFTO) - Modelo 6 XLI - Memorando-Exportação
XLII - Nota Fiscal (Modelo 1) XLIII - Nota Fiscal (Modelo 1-A)
XLIV - Nota Fiscal de Produtor (Modelo 4)
XLV - Nota Fiscal de Serviço de Comunicação (Modelo 21) XLVI - Nota Fiscal de Serviço de Telecomunicação (Modelo 22) XLVII - Nota Fiscal-Conta de Energia Elétrica (Modelo 6) XLVIII - Ordem de Coleta de Carga (Modelo 20)
XLIX - Relação de Contribuintes Fabricantes de Mercadorias em Escala Industrial Não Relevante
L - Relatório de Movimentação de Álcool Carburante e de Biodiesel B100 com Destino à ZFM e em Trânsito pelo Estado de Rondônia
LI - Resumo de Movimento Diário (Modelo 18)
LII - Termos de Apreensão de Mercadorias e Outros Bens LIII - Termos de Depósito de Mercadorias e Outros Bens LIV - Termos de Liberação de Mercadorias e Outros Bens LV - Termos de Recebimento de Mercadorias e Outros Bens
Art. 2º. Esta Instrução Normativa entra em vigor na data da sua publicação, produzindo efeitos a partir de 1º de maio de 2018.

WILSON CÉZAR DE CARVALHO
Coordenador Geral da Receita Estadual
GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO I

AUTORIZAÇÃO DE IMPRESSÃO DE DOCUMENTOS FISCAIS (AIDF)
(Artigo 73, caput do Anexo XIII do RICMS/RO)

AUTORIZAÇÃO DE IMPRESSÃO DE DOCUMENTOS FISCAIS (AIDF)
(Artigo 73, caput do Anexo XIII do RICMS/RO)

USO DA REPARTIÇÃO FISCAL

MICROFILME

DOCUMENTOS A SEREM IMPRESSOS

ESPÉCIE SÉRIE E NUMERAÇÃO QUANTIDADE TIPO SUBSÉRIE

ENTREGA

DATA: DE DE DOCUMENTO FISCAL SÉRIE E SUBSÉRIE PROCEDIMENTO

NOME DA PESSOA A QUEM FOR FEITA A ENTREGA:

DOCUMENTO DE IDENTIDADE:

ASSINATURA

PEDIDO

DATA: DE DE NOME DO RESPONSÁVEL PELO ESTABELECIMENTO USUÁRIO

DOCUMENTO DE IDENTIDADE:

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO ESTABELECIMENTO GRÁFICO

AUTORIZAÇÃO DE IMPRESSÃO DE DOCUMENTOS FISCAIS

NÚMERO DE ORDEM (Tipografado)

NÚMERO DA VIA

ESTABELECIMENTO GRÁFICO

NOME (Tipografado)

ENDEREÇO (Tipografado) INSCRIÇÃO ESTADUAL (Tipografado) INSCRIÇÃO NO CNPJ (Tipografado)

ESTABELECIMENTO USUÁRIO NOME ENDEREÇO INSCRIÇÃO ESTADUAL INSCRIÇÃO NO CNPJ

		A
		A
		A
		A
		A
		A
		A
		A
OBSERVAÇÕES

REPARTIÇÃO FISCAL

AUTORIZAMOS

EM DE DE

Assinatura e Carimbo da Autoridade Competente

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO II

Autorização para Aquisição de Veículo com Isenção de ICMS

Pessoa Portadora de Deficiência Física, Visual, Mental Severa ou Profunda, Síndrome de Down ou Autista.

(Item 46 da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

(NR dada pela IN 19/22 – efeitos a partir de 23.04.22)

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL
AUTORIZAÇÃO PARA AQUISIÇÃO DE VEÍCULO COM ISENÇÃO DE ICMS PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA FÍSICA, VISUAL, MENTAL SEVERA OU PROFUNDA, SÍNDROME DE DOWN OU AUTISTA. CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012
Em / /
NOME DO(A) REQUERENTE			CPF N°
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC.			NÚMERO	ANDAR, SALA, ETC.
BAIRRO/DISTRITO	MUNICÍPIO	UF	CEP	TELEFONE
				E-MAIL
TENDO EM VISTA O REQUERIMENTO APRESENTADO PELO(A) INTERESSADO(A) ACIMA IDENTIFICADO(A) E DOCUMENTOS ANEXOS: RECONHEÇO O DIREITO À ISENÇÃO DO IMPOSTO SOBRE CIRCULAÇÃO DE MERCADORIAS E PRESTAÇÕES DE SERVIÇOS DE TRANSPORTE INTERESTADUAL E INTERMUNICIPAL E DE COMUNICAÇÃO - ICMS - INSTITUÍDA PELO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012 E ITEM 46 DA PARTE 3 DO ANEXO I DO RICMS/RO; AUTORIZO A AQUISIÇÃO DE VEÍCULO AUTOMOTOR NOVO, NAS CONDIÇÕES DISPOSTAS NO CONVÊNIO ICMS 38/12, DESDE QUE O VALOR DO VEÍCULO NÃO SEJA SUPERIOR A R$ 100.000,00 (CEM MIL REAIS); CASO O VALOR DO VEÍCULO NÃO SEJA SUPERIOR A R$ 70.000,00 (SETENTA MIL REAIS), HAVERÁ ISENÇÃO DE ICMS CONFORME CONVÊNIO ICMS 38/12, CLÁUSULA PRIMEIRA, § 2º; CASO O VALOR DO VEÍCULO SEJA SUPERIOR A R$ 70.000,00 (SETENTA MIL REAIS), HAVERÁ ISENÇÃO PARCIAL DE ICMS, LIMITADA À PARCELA DA OPERAÇÃO NO VALOR DE R$ 70.000,00 (SETENTA MIL REAIS), CONFORME CONVÊNIO ICMS 38/12,

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

CLÁUSULA PRIMEIRA, § 9º.

5. ESTA AUTORIZAÇÃO É VÁLIDA POR 270 (DUZENTOS E SETENTA) DIAS, CONTADOS DA DATA DE EMISSÃO

ASSINATURA / CARIMBO / DATA / MATRÍCULA DA AUTORIDADE COMPETENTE

OBS: A OCORRÊNCIA DE QUAISQUER DAS HIPÓTESES PREVISTAS NA CLÁUSULA QUINTA DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012, ACARRETARÁ O RECOLHIMENTO DO IMPOSTO DISPENSADO, COM ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E ACRÉSCIMOS LEGAIS, SEM PREJUÍZO DAS SANÇÕES PENAIS CABÍVEIS.

1ª VIA - INTERESSADO(A)

2ª VIA - FABRICANTE

3ª VIA - CONCESSIONÁRIA

4ª VIA - FISCO - DEVERÁ CONTER O RECIBO DA 1ª, 2ª e 3ª VIAS ASSINADO PELO(A) INTERESSADO(A)

ESTE DOCUMENTO SÓ TEM VALIDADE SE FOR O ORIGINAL.

Redação original: ANEXO II

AUTORIZAÇÃO PARA AQUISIÇÃO DE VEÍCULOS

COM ISENÇÃO DE ICMS PARA PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA FÍSICA, VISUAL, MENTAL SEVERA OU PROFUNDA, OU AUTISTA

(Item 46, Nota 18 da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA
SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS
COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

AUTORIZAÇÃO PARA AQUISIÇÃO DE VEÍCULO COM ISENÇÃO DE ICMS
PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA FÍSICA, VISUAL, MENTAL SEVERA OU PROFUNDA, OU AUTISTA CONVÊNIO ICMS 38 DE 30 DE MARÇO DE 2012
Em: / /
NOME DO(A) REQUERENTE				CPF N°
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC.			NÚMERO	ANDAR, SALA, ETC.
BAIRRO/DISTRITO	MUNICÍPIO	UF	CEP	TELEFONE

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

E-MAIL

TENDO EM VISTA O REQUERIMENTO APRESENTADO PELO(A) INTERESSADO(A) ACIMA IDENTIFICADO(A) E DOCUMENTOS ANEXOS:

RECONHEÇO O DIREITO À ISENÇÃO DO IMPOSTO SOBRE CIRCULAÇÃO DE MERCADORIAS E PRESTAÇÕES DE SERVIÇOS DE TRANSPORTE INTERESTADUAL E INTERMUNICIPAL E DE COMUNICAÇÃO - ICMS - INSTITUÍDA PELO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012 E ITEM 46 DA PARTE 3 DO ANEXO I DO RICMS/RO;
AUTORIZO A AQUISIÇÃO DE VEÍCULO AUTOMOTOR NOVO, NAS CONDIÇÕES ACIMA, DESDE QUE O VALOR NÃO SEJA SUPERIOR A R$ 70.000,00 (SETENTA MIL REAIS).

ESTA AUTORIZAÇÃO É VÁLIDA POR 270 (DUZENTOS E SETENTA) DIAS, CONTADOS DA DATA DE EMISSÃO.

ASSINATURA / CARIMBO / DATA / MATRÍCULA DA AUTORIDADE COMPETENTE

OBS: A OCORRÊNCIA DE QUAISQUER DAS HIPÓTESES PREVISTAS NA CLÁUSULA QUINTA DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012 OU NOTA 23 DO ITEM 46 DA PARTE 3 DO ANEXO I DO RICMS ACARRETARÁ O RECOLHIMENTO DO IMPOSTO DISPENSADO, COM ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E ACRÉSCIMOS LEGAIS, SEM PREJUÍZO DAS SANÇÕES PENAIS CABÍVEIS.

ESTE DOCUMENTO É EMITIDO EM 4 (QUATRO) VIAS, QUE TÊM A SEGUINTE DESTINAÇÃO:

INTERESSADO(A)
FABRICANTE
CONCESSIONÁRIA
FISCO, A QUAL DEVERÁ CONTER O RECIBO DAS OUTRAS 3 (TRÊS) VIAS ASSINADO PELO(A) INTERESSADO(A) ESTE DOCUMENTO SÓ TEM VALIDADE SE FOR O ORIGINAL.

ANEXO III

AUTORIZAÇÃO PARA MOVIMENTAÇÃO DE VASILHAMES (AMV)

(Artigo 393, § 1º, I do Anexo X do RICMS/RO)

Autorização para Movimentação de Vasilhames no Centro de Destroca/Base de Engarrafamento (AMV)							Nº: (	1)
							Data: (	2)
CD / Base:		(3)
Companhia:		(4)
Transportador:		(5)		Placa:		(6)
Nº. Nota Fiscal:		(7)		Quantidades:		(8)
Hora de Entrada:		(9)		Hora de Saída:		(10)
Marcas	Entradas			Saídas					Obs.
Marcas	P2	P13	P20	P45	P2	P13	P20	P45	Obs.
(01) AgipLiquigás									(13)
(02) Alagoas Gás
(03) Amazongás
(04) Argoni
(05) Bahiana
(06) Brasilgás
(07) Butano
(08) Copagaz
(09) Fogás
(10) Fortgás		(11)				(12)

(11) Gás Paulista
(12) Gasbel
(13) Gasbrás
(14) Heliogás
(15) Liquigás
(16) LP Gás
(17) Minasgás
(18) Multigás
(19) Novogás
(20) Onogás
(21) Pampagás
(22) Paragás
(23) Petrogaz
(24) Pibigás
(25) Plenogás
(26) Recifegás
(27) Sergipegás
(28) Servgás
(29) Solgás
(30) Supergás
(31) Supergasbrás
(32) Tropigás
(33) Ultragaz
(34) Walgás
(35) Outras / S.M.
Total	(14)		(15)
Conferente:		Responsável:

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

Instruções de preenchimento do formulário Autorização para Movimentação de Vasilhames no Centro de Destroca/Base de Engarrafamento (AMV)

O preenchimento deste formulário é obrigatório para todo veículo que entrar no Centro de Destroca/Base de Engarrafamento para destroca de vasilhames.

Além de propiciar o necessário controle sobre a movimentação de vasilhames no Centro de Destroca/Base, tem por objetivo quantificar as quantidades de vasilhames destrocadas na área por Companhia, visando o balanceamento das marcas.

Preenchimento dos Campos:

Numeração tipográfica em ordem sequencial;
Data da Movimentação dos botijões (dd/mm/aa);
Nome da área do Centro de Destroca/Base de Engarrafamento;
Nome da Companhia remetente dos vasilhames para destroca;
Nome do transportador dos vasilhames (veículo próprio/terceiros);
Placa do veículo utilizado no transporte dos vasilhames;
Número da Nota Fiscal de Remessa (cobertura de carga);
Quantidade de vasilhames declarada na entrada do Centro de Destroca/Base;
Hora de entrada do veículo no Centro de Destroca/Base;
Hora de saída do veículo do Centro de Destroca/Base;
Na coluna de Entradas, deverão ser preenchidas as quantidades de vasilhames recebidas pelo Centro de Destroca/Base, segregadas por marca e tipo;
Na coluna de Saídas, deverão ser preenchidas as quantidades de vasilhames destrocadas pelo Centro, segregadas por marca e tipo;
Coluna para Observações, quando necessário;
Somatório das quantidades lançadas na coluna "Entradas";
Somatório das quantidades lançadas na coluna "Saídas". A soma das colunas "Entradas", "Saídas", bem como a quantidade de vasilhames declarada na entrada do Centro de Destroca deverão ser rigorosamente iguais;
Visto do conferente da carga e descarga dos vasilhames;
Visto do responsável pela operacionalização do Centro de Destroca ou do responsável pela Base de Engarrafamento.

O preenchimento deste formulário é de responsabilidade do administrador do Centro de Destroca e é parte integrante dos serviços prestados. Cada Companhia será responsável pelo preenchimento quando os veículos adentrarem em suas Bases.

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO IV

BILHETE DE PASSAGEM AQUAVIÁRIO (Modelo 14)

(Artigo 1º, V do Anexo XIII do RICMS/RO)

Nome do Emitente:
Endereço:
CNPJ:	Insc. Estadual:

BILHETE DE PASSAGEM AQUAVIÁRIO

Nº: Série/Subsérie: Via:

De: Para:

Linha: Prefixo:

Data Viagem	Agência	Discriminação	Valores R$
		Tarifa
Horário	Data Emissão	Seguros
		Outros
Poltrona	Agente	Total da Prestação
		Total da Prestação
O passageiro guardará seu bilhete para fins de fiscalização em viagem

Nome, endereço e inscrição estadual e no CNPJ do impressor; nº da AIDF, data e quantidade de impressão; nº de ordem do primeiro e do último documento impressos.

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO V

BILHETE DE PASSAGEM E NOTA DE BAGAGEM (MODELO 15)

ARTIGO 1º, VI do Anexo XIII do RICMS/RO

Emitido por:

CNPJ e Inscrição Estadual: Endossos e Restrições:

BILHETE DE PASSAGEM E NOTA DE BAGAGEM

Origem/Destino:

Nº 000.000 SÉRIE - SUBSÉRIE

Uso do

Transportador:

ª VIA

Emitido em

Troca de:

Nome do Passageiro

Bilhete Conjugado

Local e Data da Emissão

Transp.

Voo

Classe

Data

Hora

Situação

Base Tarifária / Código Bilhete

Válido a Partir de

Válido Até

Franquia

Para

Moeda

Forma de pagamento

Saldo a Favor

Comissão Taxa

Tarifa

Cálculo da Tarifa

TAXA

Total

Forma de Pagamento

Nº do bilhete

Emissão Original

O passageiro guardará seu bilhete para fins de fiscalização em viagem.

Nome, endereço e inscrição estadual e no CNPJ do impressor; nº da AIDF, data e quantidade de impressão; nº de ordem do primeiro e do último documento impressos e suas série e subsérie.

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO VI

BILHETE DE PASSAGEM RODOVIÁRIO (Modelo 13)

(Artigo 1º, IV do Anexo XIII do RICMS/RO)

Nome do Emitente:

(AUTENTICAÇÃO)

Endereço:

CNPJ: Insc. Estadual:

BILHETE DE PASSAGEM RODOVIÁRIO

Nº: Série/Subsérie: Via:

De: Para:

Linha: Prefixo:

Data Viagem	Agência	Discriminação	Valores R$
		Tarifa
Horário	Data Emissão	Seguros
		Outros
Poltrona	Agente	Total da Prestação
		Total da Prestação
O passageiro guardará seu bilhete para fins de fiscalização em viagem

Nome, endereço e inscrição estadual e no CNPJ do impressor; nº da AIDF, data e quantidade de impressão; nº de ordem do primeiro e do último documento impressos.

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO VII

CARTAZ DE AVISO DA OBRIGATORIEDADE DE EMISSÃO DA NOTA FISCAL

(Artigo 67, caput do Anexo XIII do RICMS/RO)

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO VIII

CERTIFICADO DE COLETA DE ÓLEO USADO

(Artigo 418, caput do Anexo X do RICMS/RO)

	Em atendimento à Resolução nº 20 de 18 de junho de 2009 da Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis - ANP, documento obrigatório para a coleta de óleo lubrificante usado ou contaminado a partir de 01.10.1999. 'Convênio ICMS nº 38/2000"	Certificamos que os produtos encontram-se devidamente acondicionados para suportar os riscos de transporte, carregamento, descarregamento e transbordo, conforme legislação em vigor, nº ONU 3082 nº risco 90, classe ou sub-classe risco 9.	LOGOMARCA COLETOR
Nº VIA
DADOS DA COLETORA NOME Endereço: Autorização na ANP nº			CERTIFICADO DE COLETA DE ÓLEO USADO OU CONTAMINADO nº
			Local	UF

			Data / /
Substância que apresenta risco para o meio ambiente, líquida, NE. Óleo lubrificante usado e ou contaminado grupo embalagem: III Declaramos haver coletado o volume de óleo lubrificante usado ou contaminado, conforme discriminado ao lado, do gerador abaixo identificado			Óleo automotivo		LITROS
			Óleo Industrial		LITROS
			Outros		LITROS
			Soma		LITROS
RAZÃO SOCIAL
RUA (nome nº etc)
BAIRRO			CIDADE	UF
CEP			CNPJ Nº
FONE			FAX
VEÍCULO PLACA
Nome, Assinatura do Gerador (Detentor)		Nome, Assinatura do Coletor

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ANEXO IX

CONSOLIDAÇÃO MENSAL DA MOVIMENTAÇÃO DE VASILHAMES (CVM)

(Artigo 393, § 1º, IV do Anexo X do RICMS/RO)

Consolidação Mensal da Movimentação de Vasilhames (CVM)

Centro de Destroca/Base:

(1)

Dia:

(2)

Mês de Referência:

(3)

Marcas

Aberturas

Entradas

Saídas

Saldo

P13

P20

P45

P13

P20

P45

P13

P20

P45

P13

P20

P45

(01) AgipLiquigás

(02) Alagoas Gás

(03) Amazongás

(04) Argoni

(05) Bahiana

(06) Brasilgás

(07) Butano

(08) Copagaz

(09) Fogás

(10) Fortgás

(4)

(5)

(6)

(7)

(11) Gás Paulista

(12) Gasbel

(13) Gasbrás

(14) Heliogás

(15) Liquigás

(16) LP Gás

(17) Minasgás

(18) Multigás

(19) Novogás

(20) Onogás

(21) Pampagás

(22) Paragás

(23) Petrogaz

(24) Pibigás

(25) Plenogás

(26) Recifegás

(27) Sergipegás

(28) Servgás

(29) Solgás

(30) Supergás

(31) Supergasbrás

(32) Tropigás

(33) Ultragaz

(34) Walgás

(35) Outras / S.M.

Total

(8)

(9)

(10)

(11)

Responsável:

(12)

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

Instruções de preenchimento do formulário Consolidação Mensal da Movimentação de Vasilhames (CVM)

O centro de Destroca/Base tem por obrigação o preenchimento mensal deste formulário.

Seu objetivo é a consolidação da movimentação mensal de vasilhames destrocados no Centro/Base de Engarrafamento.

Preenchimento dos Campos:

Nome da área onde atua o Centro de Destroca/Base de Engarrafamento;
Data de preenchimento do formulário (dd/mm/aa);
Mês a que se refere a movimentação (Ex.: Set/96);
Preencher com os saldos apurados no 'CVM' do mês anterior;
Somatório por marca e tipo de vasilhame da coluna 'Entradas' de todos os 'CSM' emitidos durante o mês que se refere a consolidação;
Somatório por marca e tipo de vasilhame da coluna 'Saídas' de todos os 'CSM' emitidos durante o mês que se refere a consolidação;
Apuração do saldo mensal por marca e tipo (ABERTURA + ENTRADAS - SAÍDAS);
Somatório por tipo de vasilhame da coluna 'Aberturas';
Somatório por tipo de vasilhames da coluna 'Entradas';
Somatório por tipo de vasilhames da coluna 'Saídas';
Somatório por tipo de vasilhame da coluna 'Saldo'. O resultado apurado deverá ser igual ao somatório dos valores apurados no total das colunas 'Aberturas', 'Entradas' e 'Saídas', ou seja,
{(8)+(9)-(10)}, por tipo de vasilhame;
Visto do responsável pela operacionalização do Centro de Destroca ou do responsável pela Base de Engarrafamento.

O preenchimento deste formulário é de responsabilidade do administrador do Centro de Destroca e é parte integrante dos serviços prestados. As Companhias também deverão preenchê-lo sempre que ocorrer movimentação de destroca de vasilhames em suas Bases.

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO X

CONSOLIDAÇÃO SEMANAL DA MOVIMENTAÇÃO DE VASILHAMES (CSM)

(Artigo 393, § 1º, III do Anexo X do RICMS/RO)

Consolidação Semanal da Movimentação de Vasilhames (CSM)

Centro de Destroca/Base:

(1)

Dia:

(2)

Período de Referência:

(3)

De:

Marcas

Aberturas

Entradas

Saídas

Saldo

P13

P20

P45

P13

P20

P45

P13

P20

P45

P13

P20

P45

(01) AgipLiquigás

(02) Alagoas Gás

(03) Amazongás

(04) Argoni

(05) Bahiana

(06) Brasilgás

(07) Butano

(08) Copagaz

(09) Fogás

(10) Fortgás

(4)

(5)

(6)

(7)

(11) Gás Paulista

(12) Gasbel

(13) Gasbrás

(14) Heliogás

(15) Liquigás

(16) LP Gás

(17) Minasgás

(18) Multigás

(19) Novogás

(20) Onogás

(21) Pampagás

(22) Paragás

(23) Petrogaz

(24) Pibigás

(25) Plenogás

(26) Recifegás

(27) Sergipegás

(28) Servgás

(29) Solgás

(30) Supergás

(31) Supergasbrás

(32) Tropigás

(33) Ultragaz

(34) Walgás

(35) Outras / S.M.

Total

(8)

(9)

(10)

(11)

Responsável:

(12)

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

Instruções de preenchimento do formulário Consolidação Semanal da Movimentação de Vasilhames (CSM)

O centro de Destroca/Base tem por obrigação o preenchimento semanal deste formulário.

Seu objetivo é a consolidação da movimentação semanal de vasilhames destrocados no Centro/Base de Engarrafamento.

Preenchimento dos Campos:

Nome da área onde atua o Centro de Destroca/Base de Engarrafamento;
Data de preenchimento do formulário (dd/mm/aa);
Período a que se refere a movimentação (Ex.: de 02/09/96 a 06/09/96);
Preencher com os saldos apurados no 'CSM' da semana anterior;
Somatório por marca e tipo de vasilhame botijão da coluna 'Entradas' de todos os 'SVM' emitidos durante a semana que se refere a consolidação;
Somatório por marca e tipo de vasilhame da coluna 'Saídas' de todos os 'SVM' emitidos durante a semana que se refere a consolidação;
Apuração do saldo semanal por marca e tipo (ABERTURA + ENTRADAS - SAÍDAS);
Somatório por tipo de vasilhame da coluna 'Aberturas';
Somatório por tipo de vasilhames da coluna 'Entradas';
Somatório por tipo de vasilhames da coluna 'Saídas';
Somatório por tipo de vasilhame da coluna 'Saldo'. O resultado apurado deverá ser igual ao somatório dos valores apurados no total das colunas 'Aberturas', 'Entradas' e 'Saídas', ou seja,
{(8)+(9)-(10)}, por tipo de vasilhame;
Visto do responsável pela operacionalização do Centro de Destroca ou do responsável pela Base de Engarrafamento.

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ANEXO XI

CONTROLE DIÁRIO DO SALDO DE VASILHAMES POR MARCA (SVM)

(Artigo 393, § 1º, II do Anexo X do RICMS/RO)

Controle Diário do Saldo de Vasilhames por Marca (SVM)

Centro de Destroca/Base:

(1)

Dia:

(2)

Autorização de Movimentação:

De:

(3)

(4)

Marcas

Aberturas

Entradas

Saídas

Saldo

P13

P20

P45

P13

P20

P45

P13

P20

P45

P13

P20

P45

(01) AgipLiquigás

(02) Alagoas Gás

(03) Amazongás

(04) Argoni

(05) Bahiana

(06) Brasilgás

(07) Butano

(08) Copagaz

(09) Fogás

(10) Fortgás

(5)

(6)

(7)

(8)

(11) Gás Paulista

(12) Gasbel

(13) Gasbrás

(14) Heliogás

(15) Liquigás

(16) LP Gás

(17) Minasgás

(18) Multigás

(19) Novogás

(20) Onogás

(21) Pampagás

(22) Paragás

(23) Petrogaz

(24) Pibigás

(25) Plenogás

(26) Recifegás

(27) Sergipegás

(28) Servgás

(29) Solgás

(30) Supergás

(31) Supergasbrás

(32) Tropigás

(33) Ultragaz

(34) Walgás

(35) Outras / S.M.

Total

(9)

(10)

(11)

(12)

Conferente:

(13)

Responsável:

(14)

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Instruções de preenchimento do formulário Controle Diário do Saldo de Vasilhames por Marca (SVM)

O centro de Destroca/Base tem por obrigação o preenchimento diário deste formulário.

Seu objetivo é a consolidação da movimentação diária de vasilhames destrocados no Centro/Base de Engarrafamento.

Preenchimento dos Campos:

Nome da área onde atua o Centro de Destroca/Base de Engarrafamento;
Data referente à consolidação da Movimentação dos vasilhames (dd/mm/aa);
Número do primeiro "AMV" emitido no dia;
Número do último "AMV" emitido no dia;
Preencher com as saldos por marca e tipo apurados no "SVM" do dia anterior;
Somatório por marca e tipo de vasilhame da coluna "Entradas" de todos os "AMV" emitidos no dia;
Somatório por marca e tipo de vasilhames da coluna "Saídas" de todos os "AMV" emitidos no dia;
Apuração do Saldo Diário por marca e tipo (ABERTURA + ENTRADAS - SAÍDAS);
Somatório por tipo de vasilhame da coluna "Aberturas";
Somatório por tipo de vasilhames da coluna "Entradas";
Somatório por tipo de vasilhames da coluna "Saídas";
Somatório por tipo de vasilhame da coluna "Saldos". O resultado apurado deverá ser igual ao somatório das quantidades por tipo de vasilhames apurados no total das colunas "Aberturas", "Entradas" e "Saídas", ou seja, {(9)+(10)-(11)};
Visto do conferente da carga e descarga dos vasilhames;
Visto do responsável pela operacionalização do Centro de Destroca ou do responsável pela Base de Engarrafamento.

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XII

CONTROLE MENSAL DA MOVIMENTAÇÃO DE VASILHAMES POR MARCA (MVM)

(Artigo 393, § 1º, V do Anexo X do RICMS/RO)

Controle Mensal da Movimentação de Vasilhames por Marca (MVM)
Centro de Destroca:			(1)			Mês:		(2)
Companhia:			(3)
Marcas	Entradas				Saídas				Obs.
Marcas	P2	P13	P20	P45	P2	P13	P20	P45	Obs.
(01) AgipLiquigás									(6)
(02) Alagoas Gás
(03) Amazongás
(04) Argoni
(05) Bahiana
(06) Brasilgás
(07) Butano
(08) Copagaz
(09) Fogás
(10) Fortgás		(4)				(5)
(11) Gás Paulista
(12) Gasbel
(13) Gasbrás
(14) Heliogás
(15) Liquigás
(16) LP Gás
(17) Minasgás
(18) Multigás
(19) Novogás
(20) Onogás
(21) Pampagás
(22) Paragás
(23) Petrogaz
(24) Pibigás
(25) Plenogás
(26) Recifegás
(27) Sergipegás
(28) Servgás
(29) Solgás
(30) Supergás
(31) Supergasbrás
(32) Tropigás
(33) Ultragaz
(34) Walgás
(35) Outras / S.M.
Total		(7)				(8)
			P2	P13	P20	P45
Movimentação de Vasilhames		OM		(9)
		PM		(10)
		Total		(11)
				Responsável:			(12)

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Instruções de preenchimento do formulário

Controle Mensal da Movimentação de Vasilhames por marca (MVM)

O preenchimento deste formulário é obrigatório para toda empresa que movimentar vasilhames no Centro de Destroca.

Além de propiciar o necessário controle sobre a movimentação de vasilhames no Centro de Destroca, tem por objetivo quantificar as quantidades de vasilhames destrocadas/movimentadas na área por Companhia, tendo em vista o rateio mensal das despesas do Centro de Destroca.

Preenchimento dos Campos:

Nome do Centro de Destroca;
Mês do movimento em referência (mmm/aa);
Nome da Companhia que movimentou vasilhames no Centro de Destroca;
Preencher com o somatório por tipo e marca dos vasilhames trazidos por cada Companhia, conforme registro na coluna 'Entradas' dos formulários 'AMV';
Preencher com o somatório por tipo e marca dos vasilhames retirados por Companhia conforme registro na coluna 'Saídas' dos formulários 'AMV';
Coluna para Observações, quando necessário;
Somatório das quantidades por tipo de vasilhames lançadas na coluna 'Entrada';
Somatório das quantidades por tipo de vasilhame, lançadas na coluna 'Saída'. As somas das colunas 'Entradas' e 'Saídas', deverão ser iguais;
Somatório das quantidades por tipo e marca de vasilhames OM (outras marcas) da coluna 'Entradas'. Os vasilhames PM (própria marca) NÃO deverão ser somados;
Preencher com a quantidade dos eventuais vasilhames PM;
Somatório das quantidades de vasilhames OM e PM {(9)+(10)}. A quantidade apurada, corresponderá a base de cada Companhia para rateio das despesas do Centro de Destroca;
Visto do responsável pela operacionalização do Centro de Destroca.

O preenchimento deste formulário é de responsabilidade do administrador do Centro de Destroca e é parte integrante dos serviços prestados.

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ANEXO XIII

DECLARAÇÃO DE CONFIRMAÇÃO DE RECEBIMENTO DA MERCADORIA DESTINADA AO PROGRAMA FOME ZERO

(Item 29 da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

CERTIFICADO Nº

NOTA FISCAL Nº

DATA

DOADOR
NOME RAZÃO SOCIAL
CNPJ/CPF		INSCRIÇÃO ESTADUAL
ENDEREÇO
BAIRRO	MUNICÍPIO – UF	CEP
NOME DO RESPONSÁVEL
CARGO		FONE
ASSINATURA

RECEBEDOR
NOME RAZÃO SOCIAL
CNPJ/CPF		INSCRIÇÃO ESTADUAL
ENDEREÇO
BAIRRO	MUNICÍPIO – UF	CEP
NOME DO RESPONSÁVEL
CARGO		FONE
ASSINATURA
TRANSPORTADORA		PLACA

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ANEXO XIV

DECLARAÇÃO DE NÃO DISTRIBUIÇÃO DE PATRIMÔNIO E RENDA, DE APLICAÇÃO DOS RECURSOS E DE MANUTENÇÃO

DE ESCRITURAÇÃO DE RECEITAS E DESPESAS - APAE

(Item 25 da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

Interessado:

Endereço:

Município:

CNPJ/MF:

O interessado acima qualificado, cujo objetivo principal de sua entidade é

, no intuito de obter a isenção do ICMS na aquisição de veículo automotor novo, DECLARA que:

- não distribui qualquer parcela de seu patrimônio ou de suas rendas a título de lucro ou participação em seu resultado;
- aplica, integralmente, no País os seus recursos, na manutenção de seus objetivos institucionais; e
- mantém escrituração de suas receitas e despesas em livros revestidos de formalidades capazes de assegurar a sua exatidão.

Por ser expressão fiel da verdade, assinam o presente documento, com firma reconhecida em cartório, dois membros da diretoria, os quais, se declaram cientes de sua responsabilidade solidária pelo pagamento do imposto, no caso de declaração inverídica.

, de de .

Nome: CPF:

Função:

Nome: CPF:

Função:

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ANEXO XV

DECLARAÇÃO: SERVIÇO MÉDICO PRIVADO INTEGRANTE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

(Item 46, Nota 6, II e Nota 8, II da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

Carimbo Padronizado CNPJ

DECLARAÇÃO

SERVIÇO MÉDICO PRIVADO INTEGRANTE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

, inscrito(a) no CPF sob o nº , responsável pela unidade de saúde

, CNPJ nº

, DECLARA, sob as penas da lei, que este serviço médico integra o Sistema Único de Saúde (SUS).

O(A) declarante responsabiliza-se pela exatidão e veracidade das informações prestadas.

LOCAL/DATA

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

Dispõe o art. 299 do Código Penal:

'Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:

Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos '

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XVI

DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO DE ICMS POR SERVIÇO DE PROVIMENTO DE ACESSO À INTERNET

(Artigo 451, caput do Anexo X do RICMS/RO)

DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO

ICMS - SERVIÇO DE PROVIMENTO DE ACESSO À INTERNET

Contribuinte:

CNPJ:

Período de Apuração (Mês / Ano):

			UF Prestador		UF Tomador
UF	Qtd Usuários	Valor Faturado	Base de Cálculo	ICMS	Base de Cálculo	ICMS
AC
AL
AP
BA
CE
ES
MA
MG
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TOTAIS

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ANEXO XVII

DESPACHO DE TRANSPORTE (MODELO 17) ARTIGO 1º, VII DO ANEXO XIII DO RICMS/RO

NOME DO EMITENTE:
ENDEREÇO:				Nº SÉRIE VIA
CNPJ: INSC. ESTADUAL:				SUBSÉRIE
CONHECIMENTO ORIGINAL Nº. Data:
Número de Cargas Desmembradas: Modalidade do Transporte:
Procedência:
Destino:
Remetente:
Endereço:
Destinatário:
Endereço:
Nº NOTA FISCAL	VALOR DA MERCADORIA		ESPÉCIE MERCADORIA	VOLUMES	PESO


D A D O S D O T R A N S P O R T A D O R
Proprietário: CNPJ ou CPF:
Endereço: Cidade:
Motorista: CPF:
Endereço: Cidade:
Cart. de Habilitação Nº: de Data:
INSS do proprietário Nº: Reg. no DNER Nº Data:
Placa: de Marca Cor Fone:
Valor do Serviço .............. R$		RECEBI O VALOR DO SERVIÇO DE TRANSPORTE
Reembolso INSS............ R$		CONFORME DISCRIMINAÇÃO
IRF.................................. R$		Local:
ICMS Retido.................... R$		Data / /
Líquido a Pagar................ R$		Assinatura:

Nome, endereço e inscrição estadual e no CNPJ do impressor; nº da AIDF, data e quantidade de impressão; nº de ordem do primeiro e do último documento impressos.

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ANEXO XVIII

EXTRATO DE FATURAMENTO DO SERVIÇO DE TRANSPORTE DE VALORES

(Artigo 293, caput do Anexo X do RICMS/RO)

EXTRATO DE FATURAMENTO - TRANSPORTE

REFERENTE NOTA FISCAL DE SERVIÇO DE TRANSPORTE Nº................

EMITENTE:

ENDEREÇO:

CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL

LOCAL E DATA DE EMISSÃO:

CÓDIGO: SACADO:

RELAÇÃO DOS SERVIÇOS REALIZADOS EM (mês) / (ano).

DATA	DESC.SERVIÇO ORIG/DEST.	Nº G.T.V (GUIA TRANSPORTE VALORES)	CÓDIGO SERVIÇO	VALOR TRANSPORTADO	VALOR SERVIÇO	TAXA ADVALOREM	TEMPO DE PERMANÊNCIA	TAXA DE PERMANÊNCIA	TOTAL/ SERVIÇO

VALOR TOTAL R$
OBS:

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ANEXO XIX

FICHA DE CONTEÚDO DE IMPORTAÇÃO - FCI

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ANEXO XX

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO DE CONTRIBUINTE COM FABRICAÇÃO DE BENS E MERCADORIAS EM ESCALA INDUSTRIAL NÃO RELEVANTE

(Artigo 34, § 3º da Parte 1 do Anexo VI do RICMS/RO)

Razão Social:
CNPJ:
Inscrição Estadual:
Endereço:
Cidade:		UF:
CEP:

O contribuinte acima qualificado declara que é optante pelo regime do Simples Nacional, que possui apenas um estabelecimento e que cumpre todas as condições previstas na cláusula vigésima terceira do Convênio ICMS 52/17, de 07 de abril de 2017, razão pela qual solicita seu credenciamento. Apresenta a relação de suas mercadorias fabricadas em escala industrial não relevante, nos termos do § 8º do art. 13 da Lei Complementar nº 123/06, para fins de inaplicabilidade dos regimes de substituição tributária ou de antecipação do recolhimento do imposto com encerramento de tributação, relativos às operações subsequentes:

Item	CEST	NCM/SH	Descrição da Mercadoria	Marca	Código EAN (se possuir)

, de de .

Representante Legal: CPF:

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ANEXO XXI

GUIA DE TRANSPORTE DE VALORES (GTV)

11cm

(Artigo 294, caput do Anexo X do RICMS/RO)

GUIA DE TRANSPORTE DE VALORES - GTV

EMITENTE

INSCRIÇÕES

ESTADUAL

ENDEREÇO

CNPJ

Nº SÉRIE

TOMADOR DO SERVIÇO

ESTADUAL

NÚMERO DE DESTINO DA VIA

ENDEREÇO

CNPJ

REMETENTE

DATA HORA CHEGADA HORA SAÍDA ASSSINATURA REMETENTE ASSINATURA TRANSPORTADOR

ENDEREÇO

DESTINATÁRIO

DATA HORA CHEGADA HORA SAÍDA ASSSINATURA REMETENTE ASSINATURA TRANSPORTADOR

ENDEREÇO

LOCAL E DATA DE EMISSÃO

TRANSFERÊNCIA PARA OUTRO VEÍCULO POR MEIO DE CAIXA FORTE DE FILIAL EM RAZÃO DE LOGÍSTICA OU PARADA INTERMEDIÁRIA OU POR TRANSBORDO

DISCRIMINAÇÃO, VALOR E IDENTIFICAÇÃO DA CARGA

VOLUME

TIPO

VALOR DECLARADO

RÓTULO

LACRE

SELO

DATA

ROTA

PLACA/LOCAL VEÍCULO

HORA INÍCIO

HORA TÉRMINO

RESPONSÁVEL

CÉDULA

CHEQUE

MOEDA

OUTROS

TOTAL

DADOS DA CUSTÓDIA, SE OCORRER

PLACA, LOCAL E ESTADO DO VEÍCULO

RECEBIDO POR

DATA

HORA

ENTREGUE A

DATA

HORA

INORMAÇÕES COMPLEMENTARES

DADOS DA IMPRESSORA E DA IMPRESSÃO

26cm

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ANEXO XXII

GUIA NACIONAL DE RECOLHIMENTO DE TRIBUTOS ESTADUAIS ONLINE - GNRE-ONLINE (Modelo 28)

(Artigo 1º, XII do Anexo XIII do RICMS/RO)

Imagem relacionada

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XXIII

GUIA PARA LIBERAÇÃO DE MERCADORIA ESTRANGEIRA SEM COMPROVAÇÃO DO RECOLHIMENTO DO ICMS (GLME)

(Artigo 163, caput do Anexo X do RICMS/RO)

GUIA PARA LIBERAÇÃO DE MERCADORIA ESTRANGEIRA SEM COMPROVAÇÃO DO RECOLHIMENTO DO ICMS - GLME

1 - SECRETARIA DA FAZENDA OU DE FINANÇAS DE:

2 - IMPORTADOR

3 - ADQUIRENTE*

2.1 - NOME/RAZÃO SOCIAL

3.1 - NOME/RAZÃO SOCIAL

2.2 - INSCRIÇÃO ESTADUAL

2.3 - CNPJ/CPF

2.4 CNAE

3.2 - INSCRIÇÃO ESTADUAL

3.3 - CNPJ/CPF

3.4 CNAE

2.5 – ENDEREÇO

2.6 - BAIRRO OU DISTRITO

3.5 - ENDEREÇO

3.6 - BAIRRO OU DISTRITO

2.7 - CEP

2.8 - MUNICÍPIO

2.9 – UF

2.10 - TELEFONE

3.7 - CEP

3.8 - MUNICÍPIO

3.9 - UF

3.10 - TELEFONE

4. DOCUMENTO DE IMPORTAÇÃO: DI ( ) DSI ( ) DA ( )

4.1 NÚMERO

4.2 DATA DO REGISTRO

4.3 VALOR CIF(VMLD) EM R$

4.4 NOME RECINTO ALFANDEGADO

4.5 CÓD. RECINTO ALFANDEGADO

4.6 UF DESEMBARAÇO

5 - PRODUTOS SEM RECOLHIMENTO DO ICMS

Solicitamos a liberação das mercadorias ou bens abaixo descritos, sem a comprovação do recolhimento do ICMS. Estamos cientes de que o tratamento tributário está sujeito à reexame e confirmação.

5.1 ADIÇÃO Nº

5.2 CLASSE TARIFÁRIA (NCM)

5.3 TRATAMENTO TRIBUTÁRIO DO ICMS**

5.4 FUNDAMENTO LEGAL (Lei, Lei Complementar, Convênio, Decreto, Processo, Ato Concessório, etc.)

5.5 VALOR ADUANEIRO DA ADIÇÃO EM R$

6 REPRESENTANTE LEGAL OU PROCURADOR (Nome, CPF, Endereço, CEP, Telefone, E-mail e Assinatura)

7. VISTO DO FISCO DA UNIDADE FEDERADA DO IMPORTADOR

ASSINATURA

DEFERIDA A SOLICITAÇÃO - DATA E CARIMBO

8. REGISTRO DA ENTREGA DA(S) MERCADORIA(S) PELO DEPOSITÁRIO DO RECINTO ALFANDEGADO

9. OBSERVAÇÕES DO FISCO

NOME/CPF/DATA

* Preencher caso seja diverso do importador

** TRATAMENTO TRIBUTÁRIO = preencher com: 1- drawback; 2- regime especial, 3- diferimento, 4- isenção, 5- não-incidência/imunidade, 6- outros (especificar no campo Fundamento Legal)

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XXIV

IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO

(Item 46, Nota 11 da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO
01 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 1
Nome			CPF CNH
02 – ENDEREÇO
Rua, avenida, praça, etc.			Número	Andar, sala, etc.
Bairro/Distrito	Município	UF	CEP	Telefone
				E-mail
03 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 2
Nome			CPF CNH
04 – ENDEREÇO
Rua, avenida, praça, etc.			Número	Andar, sala, etc.
Bairro/Distrito	Município	UF	CEP	Telefone
				E-mail
05 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 3
Nome			CPF CNH
06 – ENDEREÇO
Rua, avenida, praça, etc.			Número	Andar, sala, etc.
Bairro/Distrito	Município	UF	CEP	Telefone
				E-mail

DECLARAM O REQUERENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL, E O(S) CONDUTOR(ES) AUTORIZADO(S) SEREM AUTÊNTICAS E VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS.

Identificação	Assinatura
Requerente/Representante Legal
Condutor Autorizado
Condutor Autorizado
Condutor Autorizado

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ANEXO XXV

LAUDO DE AVALIAÇÃO AUTISMO (TRANSTORNO AUTISTA E AUTISMO ATÍPICO)

(Item 46, Nota 8, caput da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

LAUDO DE AVALIAÇÃO AUTISMO (Transtorno Autista e Autismo Atípico)
Serviço Médico/Unidade de Saúde:		Data: / /
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES
Nome:
Data de Nascimento: / /	Sexo: Masculino		Feminino
Identidade nº:	Órgão Emissor:			UF:
Mãe:
Pai:
Responsável (Representante legal):
Endereço:
Bairro:
Cidade:		CEP:		UF:
Fone:	Email:

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS nº 38, de 30 de março de 2012 , que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

Transtorno autista - F.84.0 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.

Autismo atípico - F.84.1 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.

Descrição detalhada da deficiência:

Assinatura Carimbo e registro do CRM

Nome: Endereço:

Assinatura Carimbo e registro do CRP

Nome: Endereço:

Unidade Emissora do Laudo Identificação:

CNPJ:

Nome e CPF do responsável:

Assinatura do responsável

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INSTRUÇÕES AUTISMO

(Transtorno Autista e Autismo Atípico)

Critérios Diagnósticos. (baseado no DSM - IV- Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais e na Classificação Internacional de Doenças - (CID 10)

I - TRANSTORNO AUTISTA (F 84.0)

Preenchimento do Eixo A e B

Eixo A - Preencher um total de seis ou mais dos seguintes itens observando-se os referenciais mínimos grifados para cada item, ou seja:

Comprometimento qualitativo da interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes aspectos:
- comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social;
- fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento;
- ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (p.ex. não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse);
- ausência de reciprocidade social ou emocional;
Comprometimento qualitativo da comunicação, manifestado por pelo menos umdos seguintes aspectos:
- atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada (não acompanhamento por uma tentativa de compensar por meio de modos alternativos de comunicação, tais como gestos ou mímica);
- em indivíduos com fala adequada, acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou manter uma conversa;
- uso estereotipado e repetitivo da linguagem idiossincrática;
- ausência de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos próprios do nível de desenvolvimento;
Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos:
- preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco;
- adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não funcionais;
- maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p.ex., agitar ou torcer mãos e dedos ou movimentos complexos de todo o corpo);
- preocupação persistente com partes de objetos.

Eixo B - Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos umas das seguintes áreas, com início antes dos três anos de idade: (1) interação social, (2) linguagem para fins de comunicação social ou (3) jogos imaginativos ou simbólicos.

II - AUTISMO ATÍPICO (F 84.1)

No autismo atípico o desenvolvimento anormal e/ou comprometimento pode se manifestar pela primeira vez depois da idade de três anos; e/ou há anormalidades demonstráveis insuficientes em uma ou duas das três áreas de psicopatologia requeridas para o diagnóstico de autismo (a saber, interações sociais recíprocas, comunicação e comportamento restrito, estereotipado e repetitivo) a despeito de anormalidades características em outra (s) área(s).

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Para o diagnóstico de Autismo Atípico, os critérios sintomatológicos são semelhantes aos do Transtorno Autista, ou seja: desenvolvimento anormal ou alterado manifestado na primeira infância nas seguintes áreas do desenvolvimento: interações sociais, comunicação e comportamento. Porém pode apresentar-se com menor grau de comprometimento e ou associado a outras condições médicas.

é necessária a presença de pelo menos um critério sintomatológico para os itens da área do comportamento qualitativo de interação social
comprometimento qualitativo da interação social, manifestado pelos seguintes aspectos:
- comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social;
- fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento;
- ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (p.ex. não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse);
- ausência de reciprocidade social ou emocional.
pode haver ausência dos critérios sintomatológicos em uma das áreas da comunicação e/ou de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades;
o início dos sintomas pode se manifestar até os cinco anos de idade.

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(NR dada pela IN nº. 057/20 – efeitos a partir de 1º.01.2021)

LAUDO PERICIAL - DEFICIÊNCIA FÍSICA E/OU VISUAL

(Item 46, Nota 6, caput da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

Laudo Pericial
Deficiência Física e/ou Visual
Data de emissão: / /
1. IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES
Nome:
Data de Nascimento:	Sexo:	Masculino	Feminino
Identidade no :	Órgão Emissor:	UF:
Mãe:
Pai:
Responsável (Representante legal):
2. LAUDO PERICIAL
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12 que o requerente retroqualificado tem a deficiência abaixo assinalada:
Tipo de Deficiência	Código Internacional de Doenças – CID-10
	(Preencher com os códigos das patologias e das respectivas sequelas)
Deficiência Física (*)	Patologias:	Sequelas:
Deficiência Visual (*)	Patologias:	Sequelas:
Descrição Detalhada da Deficiência (*) Observar as Instruções de Preenchimento deste Anexo
O periciado apresenta:
1. déficit funcional em membro ( ) superior esquerdo ( ) superior direito ( ) inferior esquerdo ( ) inferior direito, com limitação dos movimentos de:
2.decorrente de:
Nome do Médico		Assinatura Carimbo e Registro CRM

Especialidade

Nome do Médico		Assinatura Carimbo e Registro CRM

Especialidade

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Laudo Pericial

Unidade Emissora do Laudo	CNPJ

Responsável	CPF

Assinatura do Responsável pela Unidade Emissora do Laudo

Informações Complementares - Pessoa com Deficiência Física e/ou Visual

1. IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
Nome				CPF
DEFICIÊNCIA FÍSICA
Pessoa com Deficiência Física IV
O interessado acima identificado foi submetido à perícia perante esta junta médica, na qual se constatou que, para fins de aquisição de veículo com isenção de ICMS, o mesmo possui deficiência física IV no(s) seguinte(s) segmentos do corpo humano: (Assinalar ao menos um dos segmentos abaixo)
Cabeça	Pescoço	Tronco	Membros Inferiores	Membros Superiores

A(s) alteração(ões) acima acarreta(m) o comprometimento da função física do segmento afetado, representando uma perda ou anormalidade que gera:
	incapacidade total para dirigir veículo automotor
	incapacidade parcial para dirigir veículo automotor convencional, exigindo as seguintes adequações de acordo com o anexo XV da Resolução Contran nº 425/12:
( ) C ( ) D ( ) E ( ) F ( ) G ( ) H ( ) I ( ) J ( ) K
( ) L ( ) M ( ) N ( ) O ( ) P ( ) Q ( ) R ( ) S
Outra – especificar detalhadamente:
apresentando-se sob a forma de (Assinalar ao menos uma das formas abaixo):

Paraplegia	Monoparesia		Triplegia	Hemiparesia	Paralisia Cerebral

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1. IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
Paraparesia	Tetraplegia	Triparesia	Hemiplegia	Nanismo
Monoplegia	Tetraparesia	Amputação ou Ausência de Membro
Membros inferiores e/ou superiores com deformidade congênita ou adquirida, sendo que tal deformidade não é de origem estética e resulta em dificuldade para o desempenho das funções do membro deformado, representando uma perda ou anormalidade que gera incapacidade(III) para o desempenho de atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano, ainda que de forma parcial.

2. DEFICIÊNCIA VISUAL
Pessoa com Deficiência Visual
O interessado acima identificado foi submetido a perícia perante esta junta médica onde constatou-se que, para fins de aquisição de veículo com isenção de ICMS, o interessado tem deficiência visual, posto que se enquadra na(s) seguinte(s) condição(ões):
	Acuidade visual igual ou menor que 20/200 no melhor olho, após a melhor correção
	Campo visual inferior a 20º (tabela de Snellen).

3. EXAMES E LAUDOS APRESENTADOS E VERIFICADOS
Assinalar abaixo os exames e laudos apresentados, analisados e certificados
	Ressonância nuclear magnética	CRM do emissor:	Data do exame: / /
	Eletroneuromiografia	CRM do emissor:	Data do exame: / /
	Cinesiofuncional	CRM do emissor:	Data do exame: / /
	Radiografia digital escanometria	CRM do emissor:	Data do exame: / /
	Radiografia para cálculo do ângulo de Cobb	CRM do emissor:	Data do exame: / /
	Tomografia	CRM do emissor:	Data do exame: / /
	Anatomopatologico	CRM do emissor:	Data do exame: / /
	Laudo do médico assistente	CRM do emissor:	Data do exame: / /
		CRM do emissor:	Data do exame: / /

		CRM do emissor:	Data do exame: / /

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3. EXAMES E LAUDOS APRESENTADOS E VERIFICADOS


4. DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE
Declaramos sob as penas da lei que recebemos, analisamos e certificamos os exames e laudos acima especificados. Declaramos ter ciência da obrigatoriedade de arquivamento, pelo prazo de 10 (dez) anos da data de emissão deste laudo, de cópia dos exames e laudos apresentados para a perícia, que ficarão disponíveis para eventuais análise e fiscalização das autoridades competentes. Declaramos ter ciência de que a inserção de quaisquer dados falsos ou incorretos, ou a emissão do laudo sem a presença conjunta de dois médicos ou sem a presença do periciado acarretará responsabilidade solidária pelo pagamento dos impostos devidos, denúncia ao Conselho Regional de Medicina e em representação ao Ministério Público para apuração de eventuais crimes.
5. ASSINATURA
Nome do Médico		Assinatura Carimbo e Registro CRM

Especialidade
Nome do Médico		Assinatura Carimbo e Registro CRM

Especialidade
Unidade Credenciada Emissora do Laudo	CNPJ
Responsável		CPF
Assinatura do Responsável pela Unidade Credenciada Emissora do Laudo

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INSTRUÇÕES E INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

NORMAS E REQUISITOS PARA EMISSÃO DOS LAUDOS PERICIAIS PARA O BENEFÍCIO PREVISTO NA LEI Nº 8.989, DE 24 DE FEVEREIRO DE 1995.

DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL

(Definições de acordo com o Decreto nº 3.298, de 20 de dezembro de 1999, Convênio ICMS 28/2012 e CID- 10)

Definições:

- Deficiência(1): toda perda ou anormalidade de uma estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica que gere incapacidade para o desempenho de uma atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano.
- Deficiência permanente: a que ocorreu ou se estabilizou durante um período de tempo suficiente para não permitir recuperação ou ter probabilidade de que se altere, apesar de novos tratamentos.
- Incapacidade: uma redução efetiva e acentuada da capacidade de integração social, com necessidade de equipamentos, adaptações, meios ou recursos especiais para que a pessoa com deficiência possa receber ou transmitir informações necessárias ao seu bem-estar e ao desempenho de função ou atividade a ser exercida.
- Deficiência física(2): aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, alcançando, tão somente, as deficiências de grau moderado ou grave, assim entendidas aquelas que causem comprometimento parcial ou total das funções dos segmentos corpóreos que envolvam a segurança da direção veicular, acarretando o comprometimento da função física e a incapacidade total ou parcial para dirigir, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, nanismo, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções.

Deficiência visual(2): acuidade visual igual ou menor que 20/200 no melhor olho, depois da melhor correção, ou campo visual inferior a 20º (Tabela de Snellen), ou ocorrência simultânea de ambas as situações (art. 1º, § 2º, da Lei nº 8.989, de 24 de fevereiro de 1995, incluído pela Lei nº 10.690, de 16 de junho de 2003).

Importante:

A deficiência deve ser atestada por equipe (dois médicos) responsável pela área correspondente à deficiência e que prestem serviço para a Unidade Credenciada Emissora do Laudo.

O Laudo só poderá ser emitido se a deficiência atender cumulativamente aos critérios de deficiência, deficiência permanente e incapacidade (itens I a III, acima), manifestando-se sob uma das formas de deficiência física (item IV) ou visual (item V).

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Redação anterior: ANEXO XXVI

(NR dada pela IN n. 30, de 02.08.18 – efeitos a partir de 25.07.18)

LAUDO DE AVALIAÇÃO DEFICIÊNCIA FÍSICA E/OU VISUAL

(Item 46, Nota 6, caput da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

LAUDO DE AVALIAÇÃO DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL
Serviço Médico/Unidade de Saúde:		Data: / /
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES
Nome:
Data de Nascimento: / /	Sexo: Masculino		Feminino
Identidade nº:	Órgão Emissor:			UF:
Mãe:
Pai:
Responsável (Representante legal):
Endereço:
Bairro:
Cidade:		CEP:		UF:
Fone:		Email:
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:
Tipo de Deficiência		Código Internacional de Doenças CID-10: (Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários)

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Deficiência física* Deficiência visual*

*observar as instruções deste anexo.

Descrição detalhada da deficiência:

Nome:

Endereço:

Assinatura Carimbo e registro do CRM

Unidade Emissora do Laudo Identificação: CNPJ:

Nome e CPF do responsável:

Assinatura do responsável

É considerada pessoa portadora de deficiência física aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, nanismo, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções.
É considerada pessoa portadora de deficiência visual, aquela que apresenta acuidade visual ou menor que 20/200 (tabela de Snellen) no melhor olho, após a melhor correção, ou campo visual inferior a 20º, ou ocorrência simultânea de ambas as situações.

Redação original:

LAUDO DE AVALIAÇÃO DEFICIÊNCIA FÍSICA E/OU VISUAL

(Item 46, Nota 6, caput da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

LAUDO DE AVALIAÇÃO DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL
Serviço Médico/Unidade de Saúde:		Data: / /
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES
Nome:
Data de Nascimento: / /	Sexo: Masculino		Feminino
Identidade nº:	Órgão Emissor:			UF:
Mãe:
Pai:
Responsável (Representante legal):

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

Endereço:
Bairro:
Cidade:	CEP:	UF:
Fone:	Email:
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:
Tipo de Deficiência	Código Internacional de Doenças CID-10: (Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários)
Deficiência física* Deficiência visual* *observar as instruções deste anexo. OBS: É considerada pessoa portadora de deficiência física aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, nanismo, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções.	Descrição detalhada da deficiência:
Nome: Endereço:	Assinatura Carimbo e registro do CRM	Unidade Emissora do Laudo Identificação: CNPJ: Nome e CPF do responsável: Assinatura do responsável

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XXVII

(NR dada pela IN n. 30, de 02.08.18 – efeitos a partir de 25.07.18)

LAUDO DE AVALIAÇÃO DEFICIÊNCIA MENTAL (SEVERA OU PROFUNDA)

(Item 46, Nota 8, caput da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

LAUDO DE AVALIAÇÃO DEFICIÊNCIA MENTAL (severa ou profunda)
Serviço Médico/Unidade de Saúde:		Data: / /
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES
Nome:
Data de Nascimento: / /	Sexo: Masculino		Feminino
Identidade nº:	Órgão Emissor:			UF:
Mãe:
Pai:
Responsável (Representante legal):
Endereço:
Bairro:
Cidade:		CEP:		UF:
Fone:	Email:

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS nº 38, de 30 de março de 2012 , que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

Deficiência mental severa / grave - F.72 (CID-10) - observadas as instruções da Portaria Interministerial nº 2, de 21 de novembro de 2003, do Ministro de Estado da Saúde e do Secretário Especial dos Direitos Humanos, ou outra que venha a substituí-la.

Deficiência mental profunda - F.73 (CID-10) - observadas as instruções da Portaria Interministerial nº 2, de 21 de novembro de 2003, do Ministro de Estado da Saúde e do Secretário Especial dos Direitos Humanos, ou outra que venha a substituí-la.

Descrição detalhada da deficiência:

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Assinatura Carimbo e registro do CRM

Nome: Endereço:

Assinatura Carimbo e registro do CRP

Nome: Endereço:

Unidade Emissora do Laudo Identificação:

CNPJ:

Nome e CPF do responsável:

Assinatura do responsável

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Redação Anterior:

ANEXO XXVII

LAUDO DE AVALIAÇÃO DEFICIÊNCIA MENTAL (SEVERA OU PROFUNDA)

(Item 46, Nota 8, caput da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

LAUDO DE AVALIAÇÃO DEFICIÊNCIA MENTAL (severa ou profunda)
Serviço Médico/Unidade de Saúde:		Data: / /
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES
Nome:
Data de Nascimento: / /	Sexo: Masculino		Feminino
Identidade nº:	Órgão Emissor:			UF:
Mãe:
Pai:
Responsável (Representante legal):
Endereço:
Bairro:
Cidade:		CEP:		UF:
Fone:	Email:

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS nº 38, de 30 de março de 2012 , que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

Deficiência mental severa / grave - F.72 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.

Deficiência mental profunda - F.73 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.

Descrição detalhada da deficiência:

Assinatura Carimbo e registro do CRM

Nome: Endereço:

Assinatura Carimbo e registro do CRP

Nome: Endereço:

Unidade Emissora do Laudo Identificação:

CNPJ:

Nome e CPF do responsável:

Assinatura do responsável

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XXVII-A

LAUDO DE AVALIAÇÃO SÍNDROME DE DOWN

(Nota 8-A do Item 46 da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

(AC pela IN 006/2022 – efeitos a partir de 1º.12.2021)

LAUDO DE AVALIAÇÃO
SÍNDROME DE DOWN
Serviço Médico/Unidade de Saúde:		Data: / /
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES
Nome:
Data de Nascimento: / /	Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Identidade no	Órgão Emissor:	UF:
Mãe:
Pai:
Responsável (Representante legal):
Endereço:
Bairro:
Cidade	CEP:	UF:
Fone:	E-mail:
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício, que o requerente retro qualificado possui a deficiência abaixo assinalada:
Síndrome de Down - Q.90 (CID-10) - atendido cumulativamente os critérios de deficiência, deficiência permanente e incapacidade de que trata a cláusula segunda do Convênio ICMS 38/12.
Descrição Detalhada da Deficiência
Assinatura Carimbo e registro do CRM Nome: Endereço:		UNIDADE EMISSORA DO LAUDO Identificação: CNPJ: Nome e CPF do responsável: Assinatura do responsável

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ANEXO XXVIII

LEIAUTE PARA FORNECIMENTO DE INFORMAÇÕES - ESTORNO DE ICMS DE ENERGIA ELÉTRICA

(Artigo 460, § 1º, I do Anexo X do RICMS/RO)

Nº	Conteúdo	Tamanho	Inicial	Final	Formato
01	Número NF/CEE	9	1	9	N
02	Série	3	10	12	X
03	Data de emissão	8	13	20	N
04	Data de vencimento	8	21	28	N
05	CNPJ ou CPF	14	29	42	N
06	Código de identificação do consumidor	12	43	54	X
07	Valor Total (com duas casas decimais)	12	55	66	N
08	BC ICMS (com duas casas decimais)	12	67	78	N
09	ICMS destacado (com 2 casas decimais)	12	79	90	N
10	ICMS correspondente ao estorno (com duas casas decimais)	12	91	102	N
11	Número da NF/CEE emitida em substituição	9	103	111	N
12	Motivo determinante do estorno	20	112	151	X

Observações:

O Formato dos campos será:

Numérico (N), sem sinal, não compactado, alinhado à direita, suprimidos a vírgula e os pontos decimais, com as posições não significativas zeradas;
Alfanuméricos (X), alinhado à esquerda, com as posições não significativas em branco.

Preenchimento dos campos:

Numérico - na ausência de informação, os campos deverão ser preenchidos com zeros;
Alfanuméricos - na ausência de informação, os campos deverão ser preenchidos com espaços em brancos.

Alternativamente, o arquivo magnético poderá ser do tipo Microsoft Excel, seguindo, nas colunas da planilha, o padrão estabelecido para cada campo dos respectivos registros, sendo que os campos relativos a valores deverão ter separador de centavos delimitado por vírgula, com duas casas decimais.

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ANEXO XXIX

LIVRO CONTAS CORRENTES (LEILOEIRO)

(Artigo 206, II, 'c' do RICMS/RO)

Nota Fiscal nº	Data do Leilão	Valor do Lote	Despesas do Leilão	Valor Líquido	Total por Comitente

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LIVRO DE MOVIMENTAÇÃO DE COMBUSTÍVEIS (LMC)

(Artigo 56, VII do Anexo XIII do RICMS/RO)

Livro de Movimentação de Combustíveis (LMC)

fl. nº

1) Produto:

2) Data:

/ /

3) Estoque de Abertura (Medição no Início do Dia)

TQ)

3.1) Estoque Abertura

4) Volume Recebido no Dia (em litros)

4.1) Nº TQ. Descarga

4.2) Volume Recebido

Nota Fiscal nº

/ /

Nota Fiscal nº

/ /

Nota Fiscal nº

/ /

4.3) Total Recebido

5) Volume Vendido no Dia (em litros)

4.4) Vol. Disponível

(3.1 + 4.3)

5.1) TQ.

5.2) Bico

5.3) + Fechamento

5.4) - Abertura

5.5) - Aferições

5.6) = Vendas Bico

10) Valor das Vendas (R$)

5.7) Vendas no Dia

10.1) Valor de Vendas do Dia (5.7 x Preço Bomba)

6) Estoque Escritural

(4.4 - 5.7)

10.2) Valor Acumulado Mês

7) Estoque de Fechamento (9.1)

11) Para uso do Revendedor

8) - Perdas

+ Ganhos (*)

13) Observações

12) Destinado à Fiscalização

ANP

OUTROS ÓRGÃOS FISCAIS

Conciliação dos Estoques

TQ)

TOTAL

9) Fechamento Físico

9.1)

(*) Atenção: se o resultado for negativo, pode estar havendo vazamento de produto para o meio ambiente.

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ANEXO XXXI

LIVRO DIÁRIO DE ENTRADA (LEILOEIRO)

(Artigo 206, II, 'a' do RICMS/RO)

Nota Fiscal nº	Data	Descrição dos Objetos Recebidos para Leilão	Valor Pretendido

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ANEXO XXXII

LIVRO DIÁRIO DE LEILÕES (LEILOEIRO)

(Artigo 206, II, 'e' do RICMS/RO)

Nota Fiscal nº	Data do Leilão	Autorizado por	Nº do Lote	Nome do Comprador	Valor da Venda














				Total

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ANEXO XXXIII

LIVRO DIÁRIO DE SAÍDA (LEILOEIRO)

(Artigo 206, II, 'b' do RICMS/RO)

Nota Fiscal nº	Data do Leilão	Nome do Vendedor	Nome do Comprador	Valor do Lote	Total do Leilão

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ANEXO XXXIV

LIVRO PROTOCOLO (LEILOEIRO)

(Artigo 206, II, 'd' do RICMS/RO)

Nome do Comitente	Conta de Venda Referente à Nota Fiscal nº	Data da Entrega da Conta de Venda	Assinatura do Comitente

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XXXV

LIVRO REGISTRO DE CONTROLE DA PRODUÇÃO E DO ESTOQUE (RECOPE) - Modelo 3

(Artigo 56, III do Anexo XIII do RICMS/RO)

REGISTRO DE CONTROLE DA PRODUÇÃO E DO ESTOQUE RECOPE - MODELO P3

FIRMA:

INSCR. ESTADUAL: CNPJ:

FOLHA: MÊS OU PERÍODO/ANO:

PRODUTO: UNIDADE: CLASSIFICAÇÃO FISCAL:

(a) CÓDIGOS DE ENTRADAS E SAÍDAS

- NO PRÓPRIO ESTABELECIMENTO
- EM OUTRO ESTABELECIMENTO
- DIVERSAS

DOCUMENTO

LANÇAMENTO

ENTRADAS E SAÍDAS

ESTOQUE

OBSERVAÇÕES

ESPÉCIE

SÉRIE SUBSÉRIE

NÚMERO

DATA

DIA

CODIFICAÇÃO

E/S

CÓD.

(a)

QUANTIDADE

VALOR

IPI

CONTÁBIL

FISCAL

XXXXX XXXXX

XXX XXX

999999

99/99/99

XXXXXX XXXXXX

9.99

X X

99.999.999,99

9.999.999,99

SUB TOTAL
SUB TOTAL

E S

99.999.999,99

* TOTAL DO PERÍODO

E S

99.999.999,99

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XXXVI

LIVRO REGISTRO DE ENTRADAS (RE) - Modelo 1

REGISTRO DE ENTRADAS

RE - MODELO P1

(a) CÓDIGOS DE VALORES FISCAIS

FIRMA:

INSCR. ESTADUAL: FOLHA:

CNPJ: MÊS OU

PERÍODO/ANO

OPERAÇÕES COM CRÉDITO DE IMPOSTO
OPERAÇÕES SEM CRÉDITO DE IMPOSTO
- ISENTAS OU NÃO TRIBUTADAS
OPERAÇÕES SEM CRÉDITO DE IMPOSTO
- OUTRAS

DATA DE

ENTRADA

DOCUMENTOS FISCAIS

VALOR CONTÁBIL

CODIFICAÇÃO

ICMS - VALORES FISCAIS

IPI - VALORES FISCAIS

OBS.

ESPÉCIE

SÉRIE SUBSÉRIE

NÚMERO

DATA DO DOCUMENTO

CÓDIGO DO EMITENTE

CONTÁBIL

FISCAL

CÓD.

(a)

BASE DE CÁLCULO OU VALOR DA

OPERAÇÃO

ALÍQ.

IMPOSTO CREDITADO

CÓD.

(a)

BASE DE CÁLCULO OU VALOR DA

OPERAÇÃO

IMPOSTO CREDITADO

99/99/99

XXXXX

XXX

999999

99/99/99

XXXXXXXXX

99.999.999,99

XXXXXX

9.99

99.999.999,99

99,9

9.999.999,99

99.999.999,99

9.999.999,99

TOTAL

99.999.999,99

9.999.999,99

99.999.999,99

9.999.999,99

99.999.999,99

(Artigo 56, I do Anexo XIII do RICMS/RO)

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XXXVII

LIVRO REGISTRO DE ENTRADAS (RE) - Modelo 1-A

(Artigo 56, II do Anexo XIII do RICMS/RO)

REGISTRO DE ENTRADAS

RE -

MODELO P1/A

(a) CÓDIGOS DE VALORES FISCAIS

FIRMA:

INSCR. ESTADUAL: FOLHA:

CNPJ:

MÊS OU PERÍODO/ANO:

OPERAÇÕES COM CRÉDITO DE IMPOSTO
OPERAÇÕES SEM CRÉDITO DE IMPOSTO
- ISENTAS OU NÃO TRIBUTADAS
OPERAÇÕES SEM CRÉDITO DE IMPOSTO
- OUTRAS

DATA DE

ENTRADA

DOCUMENTOS FISCAIS

VALOR CONTÁBIL

CODIFICAÇÃO

VALORES FISCAIS

OBS.

ESPÉCIE

SÉRIE SUBSÉRIE

NÚMERO

DATA DO DOCUMENTO

CÓDIGO DO EMITENTE

CONTÁBIL

FISCAL

ICMS/IPI

CÓD.

(a)

BASE DE CÁLCULO OU VALOR DA

OPERAÇÃO

ALÍQ.

IMPOSTO CREDITADO

99/99/99

XXXXX

XXX

999999

99/99/99

XXXXXXXXXX

99.999.999,99

XXXXXX

9.99

ICMS

99.999.999,99

99,9

9.999.999,99

IPI

99.999.999,99

9.999.999,99

TOTAL

ICMS

99.999.999,99

9.999.999,99

99.999.999,99

TOTAL

IPI

99.999.999,99

9.999.999,99

99.999.999,99

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XXXVIII

LIVRO REGISTRO DE IMPRESSÃO DE DOCUMENTOS FISCAIS (RIDOF) MODELO 5 ARTIGO 56, IV DO ANEXO XIII DO RICMS/RO

AUTORIZAÇÃO DE IMPRESSÃO NÚMERO

COMPRADOR

IMPRESSOS

ENTREGA

OBSERVAÇÕES

NÚMERO DE

INSCRIÇÃO

NOME

ENDEREÇO

ESPÉCIE

TIPO

SÉRIE

E SUB- SÉRIE

NUMERAÇÃO

DATA

NOTA FISCAL

ESTADUAL

CNPJ

DIA

MÊS

ANO

SÉRIE

SUB- SÉRIE

NÚMERO

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO XXXIX

LIVRO REGISTRO DE INVENTÁRIO (RI) - Modelo 7

(Artigo 56, VI do Anexo XIII do RICMS/RO)

REGISTRO DE INVENTÁRIO RI - MODELO P7 FIRMA: INSCR. ESTADUAL: CNPJ: FOLHA: ESTOQUES EXISTENTES EM:
CLASSIFICAÇÃO FISCAL	DISCRIMINAÇÃO	UNIDADE	QUANTIDADE	VALORES
				UNITÁRIO	TOTAL
XX XX XX XX	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX	XX	999.999.999	999.999,99	999.999.999,99

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XL

LIVRO REGISTRO DE UTILIZAÇÃO DE DOCUMENTOS FISCAIS E TERMOS DE OCORRÊNCIAS-MODELO 6 (Artigo 56, V DO ANEXO XIII DO RICMS/RO)

AUTORIZAÇÃO DE IMPRESSÃO NÚMERO

IMPRESSOS

F ORNECEDOR

RECEBIMENTO

OBSERVAÇÕES

NUMERAÇÃO

NOME

ENDEREÇO

INSCRIÇÃO

DATA

NOTA FISCAL

ESTADUAL

CNPJ

DIA

MÊS

ANO

SÉRIE

E SUB-

SÉRIE

NÚMERO

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

TERMOS DE OCORRÊNCIAS

(OBSERVAÇÃO: DAS FOLHAS DO LIVRO "REGISTRO DE UTILIZAÇÃO DE DOCUMENTOS FISCAIS E TERMOS DE OCORRÊNCIAS", 50% (CINQUENTA POR CENTO), NO MÍNIMO SERÃO DESTINADA A "TERMOS DE OCORRÊNCIAS", DEVENDO SER IMPRESSAS DE ACORDO COM O PRESENTE MODELO E INCLUÍDAS NO FINAL DO LIVRO,, DEVIDAMENTE NUMERADAS)

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XLI

MEMORANDO-EXPORTAÇÃO

(Artigo 146, caput do Anexo X do RICMS/RO)

MEMORANDO-EXPORTAÇÃO Nº
EXPORTADOR
RAZÃO SOCIAL:
ENDEREÇO:
INSC. ESTADUAL:				CNPJ:
DADOS DA EXPORTAÇÃO
CHAVE DE ACESSO DA NOTA FISCAL:				NOTA FISCAL Nº	DATA DE EMISSÃO:
DECLARAÇÃO DE EXPORTAÇÃO Nº
REGISTRO DE EXPORTAÇÃO Nº
CONHECIMENTO DE EMBARQUE Nº				DATA DE EMBARQUE:
DISCRIMINAÇÃO DOS PRODUTOS EXPORTADOS
QTDE	UNID	NCM	DESCRIÇÃO





REMETENTE COM FIM ESPECÍFICO DE EXPORTAÇÃO
RAZÃO SOCIAL:
ENDEREÇO:
INSCRIÇÃO ESTADUAL:				CNPJ:
DADOS DOS DOCUMENTOS FISCAIS DE REMESSA
CHAVE DE ACESSO DA NOTA FISCAL				NOTA FISCAL N.º	DATA DE EMISSÃO





REPRESENTANTE LEGAL DO EXPORTADOR/RESPONSÁVEL
NOME				DATA DA EMISSÃO	ASSINATURA

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO XLII

NOTA FISCAL (Modelo 1)

(Artigo 1º, I do Anexo XIII do RICMS/RO)

NOTA FISCAL Nº

EMITENTE

LOGOTIPO

NOME / RAZÃO SOCIAL SAÍDA ENTRADA

000.000

ENDEREÇO BAIRRO/DISTRITO

MUNICÍPIO UF 1ª VIA

FONE / FAX CEP DESTINATÁRIO /

CNPJ

INSCRIÇÃO ESTADUAL DO SUBSTITUTO TRIBUTÁRIO

INSCRIÇÃO ESTADUAL

CFOP

NATUREZA DA OPERAÇÃO

REMETENTE

DATA LIMITE PARA EMISSÃO

DATA DA EMISSÃO

DATA DA SAÍDA / ENTRADA

HORA DA SAÍDA

NOME / RAZÃO SOCIAL

CNPJ / CPF

INSCRIÇÃO ESTADUAL

FONE / FAX

MUNICÍPIO

CEP

BAIRRO / DISTRITO

ENDEREÇO

DESTINATÁRIO REMETENTE

FATURA

DADOS DO PRODUTO

CÓDIGO

PRODUTO

DESCRIÇÃO DOS PRODUTOS

CLASSIFICAÇÃ O

FISCAL

SITUAÇÃO

TRIBUTÁRIA

UNIDADE

QUANTIDADE

VALOR UNITÁRIO

VALOR TOTAL

ALÍQUOTAS

VALOR DO IPI

ICMS

IPI

CÁLCULO DO IMPOSTO

BASE DE CÁLCULO DO ICMS	VALOR DO ICMS	BASE DE CÁLCULO ICMS SUBSTITUIÇÃO	VALOR DO ICMS SUBSTITUIÇÃO	VALOR TOTAL DOS PRODUTOS
VALOR DO FRETE	VALOR DO SEGURO	OUTRAS DESPESAS ASSESSÓRIAS	VALOR TOTAL DO IPI	VALOR TOTAL DA NOTA

TRANSPORTADOR / VOLUMES TRANSPORTADOS

NOME / RAZÃO SOCIAL

FRETE POR CONTA

EMITENTE
DESTINATÁRIO

PLACA DO VEÍCULO

CNPJ / CPF

ENDEREÇO

MUNICÍPIO

INSCRIÇÃO ESTADUAL

QUANTIDADE

ESPÉCIE

MARCA

NÚMERO

PESO BRUTO

PESO LÍQUIDO

DADOS ADICIONAIS

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

RESERVADO AO FISCO

Nº DE CONTROLE DO FORMULÁRIO

000.000

AUTENTICAÇÃO MECÂNICA

RECEBEMOS DE (RAZÃO SOCIAL DO EMITENTE) OS PRODUTOS CONSTANTES DA NOTA FISCAL AO LADO

DATA DO RECEBIMENTO

IDENTIFICAÇÃO E ASSINATURA DO RECEBEDOR

NOTA FISCAL

Nº 000.000

DADOS DA AIDF E DO IMPRESSOR

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO XLIII

Nota Fiscal (Modelo 1-A)

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO XLIV

Nota Fiscal de Produtor (Modelo 4)

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XLV

Nota Fiscal de Serviço de Comunicação (Modelo 21)

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO XLVI

Nota Fiscal de Serviço de Telecomunicação (Modelo 22)

Nome do Emitente: Endereço:

CNPJ e Inscr. Estadual:

NOTA FISCAL DE SERVIÇO DE TELECOMUNICAÇÃO

Nº 000.000 - Série - (Subsérie) ª Via

Usuário: Endereço: Município:

CNPJ:

CLASSE

Nº APARELHO

FOLHA

Inscr. Estadual:

UF:

CONTRATO

VENCIMENTO

LOCAL DE PAGAMENTO

/ /

SERVIÇO MEDIDO

DISCRIMINAÇÃO

Data

Hora

Dest. Cód.

Telefone Chamado

Classe

Duração

Valor

TIPO

Assinatura

Impulsos

Interurbanos

Diversos

Valor Total da Prestação

DATA LEIT. ANT.

/ /

DATA LEIT. MÊS

/ /

CONSUMO

Nº DE SEQUÊNCIA

BASE DE CÁLCULO

ALÍQUOTA

VALOR DO ICMS

Nome, endereço e inscrição estadual e no CNPJ do impressor; nº da AIDF, data e quantidade de impressão; nº de ordem do primeiro e do último documento impressos e suas série e subsérie.

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XLVII

NOTA FISCAL/CONTA DE ENERGIA ELÉTRICA (Modelo 6)

(Artigo 1º, III do Anexo XIII do RICMS/RO)

NOME DO EMITENTE:		NOTA FISCAL / CONTA DE ENERGIA ELÉTRICA
ENDEREÇO:
CNPJ E INSCR. ESTADUAL:

DESTINATÁRIO:	NOTA FISCAL Nº.:
ENDEREÇO:	SÉRIE / SUBSÉRIE:
INSCR. ESTADUAL:	DATA DA LEITURA	DATA DE EMISSÃO	DATA DE VENCIMENTO
CNPJ / CPF:

ESPECIFICAÇÃO		CONSUMO / DEMANDA	VALOR R$











VALOR TOTAL	BASE DE CÁLCULO	ALÍQUOTA	ICMS
RESERVADO AO FISCO

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO XLVIII

ORDEM DE COLETA DE CARGA (Modelo 20)

(Artigo 1º, IX do Anexo XIII do RICMS/RO)

ORDEM DE COLETA DE CARGA

Nº 000.000 Série-Subsérie Via

(AUTENTICAÇÃO)

Nome do emitente		Nome da Empresa ou Pessoa Remetente
Endereço		Endereço
CNPJ INSC. ESTADUAL		CNPJ INSC. ESTADUAL

DESCRIÇÃO DA CARGA A SER COLETADA
QUANTIDADE OU VOLUME	ESPÉCIE DO VOLUME OU MERCADORIA	Nº e DATA DOC. FISCAL

LOCAL

DATA

ASS. DO RECEBEDOR

Nome, endereço e inscrição estadual e no CNPJ do impressor; nº da AIDF, data e quantidade de impressão; nº de ordem do primeiro e do último documento impressos e suas série e subsérie.

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XLIX

RELAÇÃO DE CONTRIBUINTES FABRICANTES DE MERCADORIAS EM ESCALA INDUSTRIAL NÃO RELEVANTE

(Artigo 34, § 4º da Parte 1 do Anexo VI do RICMS/RO)

A Secretaria de Estado de Finanças do Estado de Rondônia disponibiliza a relação dos contribuintes credenciados a não aplicar os regimes de substituição tributária nas operações com bens e mercadorias fabricados em escala industrial não relevante, nos termos do § 8° do art. 13 da Lei Complementar nº 123, de 14 de dezembro de 2006.

Item	Razão Social	CNPJ	Data de Início	Data de Término

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO L

Relatório de Movimentação de Álcool Carburante e de Biodiesel B100 com Destino à ZFM e em Trânsito pelo Estado de Rondônia

PERÍODO:

PRODUTO:

FOLHA:

(Artigo 375, § 11 do Anexo X do RICMS/RO)

DADOS DA DISTRIBUIDORA EMITENTE DO RELATÓRIO

CNPJ:		INSCR. EST.

RAZÃO SOCIAL:

ENDEREÇO:		UF:
DADOS DA DISTRIBUIDORA DEPOSITANTE DO COMBUSTÍVEL LOCALIZADA NA ZFM

CNPJ:		INSCR. EST.

RAZÃO SOCIAL:

ENDEREÇO:		UF:
DADOS DA DISTRIBUIDORA DEPOSITÁRIA DO COMBUSTÍVEL LOCALIZADA EM RONDÔNIA

CNPJ:		INSCR. EST.

RAZÃO SOCIAL:

ENDEREÇO:		UF:

QUADRO 1 - MOVIMENTAÇÃO DE COMBUSTÍVEL DO PERÍODO (Em Litros)

HISTÓRICO					VOLUME - TEMP. AMBIENTE		VOLUME - 20º C
Estoque Inicial do Depositante Armazenado em RO
( + ) Quantidade de Combustível Armazenado no Período
( - ) Quantidade de Combustível Transferido para a ZFM
(+/-) Ganhos / Perdas
(= ) Estoque Final do Depositante Armazenado em RO
( + ) Saldo Final Pertencente ao Emitente e Armazenado no Depositário em RO
( = ) Estoque Final Armazenado no Depositário em RO
QUADRO 2 - RELAÇÃO DE COMBUSTÍVEL COM DESTINO À ZFM ARMAZENADO NO DEPOSÍTÁRIO EM RO
NF	Data de Emissão	CNPJ Remetente	Razão Social	Quantidade Temp Ambiente	Quantidade 20º C	Nº Termo de Lacre	Data de Embarque


TOTAL DO PERÍODO ......................................................................................
QUADRO 3 - RELAÇÃO DAS REMESSAS DE COMBUSTÍVEL PARA A ZFM
NF	Data de Emissão	CNPJ Remetente	Razão Social	Quantidade Temp Ambiente	Quantidade 20º C	Nº Termo de Lacre	Data de Embarque


TOTAL DO PERÍODO ......................................................................................
Declaro, na forma da lei, que as informaçoes contidas neste relatório são a expressáo da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais							VISTO DA FISCALIZAÇÃO
REPRESENTANTE DO DEPOSITANTE					DISTRIBUIDORA DEPOSITÁRIA
Responsável Legal: Assinatura: Data: / /					Responsável Legal: Assinatura: Data: / /

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO LI

Resumo de Movimento Diário (Modelo 18) (Artigo 1º, VIII do Anexo XIII do RICMS/RO)

NOME DO ESTABELECIMENTO CENTRALIZADOR ENDEREÇO CNPJ INSCR. EST.				NOME AGÊNCIA, FILIAL OU POSTO ENDEREÇO CNPJ			RESUMO DE MOVIMENTO DIÁRIO				(AUTENTICAÇÃO)
							Nº 000.000 SÉRIE-SUBSÉRIE ª VIA NATUREZA DO TRANSPORTE
				DATA: / /
DOCUMENTOS EMITIDOS			VALOR CONTÁBIL	CÓDIGOS		VALORES COM DÉBITO DO IMPOSTO			VALORES SEM DÉBITO		OBSERVAÇÕES
TIPO	SÉRIE	NÚMEROS		CONTÁBIL	FISCAL	BASE CÁLCULO	ALÍQ.	ICMS	ISENTOS E NÃO- TRIBUTADOS	OUTROS

T O T A I S
Nome, endereço e inscrição estadual e no CNPJ do impressor; nº da AIDF, data e quantidade de impressão; nº de ordem do primeiro e do último documento impressos e suas série e subsérie.

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO LII

TERMO DE APREENSÃO DE MERCADORIAS E OUTROS BENS


QUANTIDADE	UNIDADE	ESPÉCIE	VALOR UNITÁRIO	VALOR TOTAL








			TOTAL

(Artigo 184, § 16 do RICMS/RO)

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

D.R.R.E. AR/PF

TERMO DE APREENSÃO DE MERCADORIAS E OUTROS BENS Nº

HORA DIA MÊS ANO LOCAL DA APREENSÃO

Empresa ou Transportador End.: nº Cidade U.F. Veículo: Marca Placa Cidade U.F. Placa da Carreta: Obs.:

CONDIÇÕES DO TRANSPORTE/DEPÓSITO: ( ) Sem Documento Fiscal

( ) Com Doc. Fiscal Inidôneo ou não Regulamentar ( ) Com Doc. Fiscal Falso ou Adulterado

CARACTERÍSTICAS DAS MERCADORIAS: ( ) Deteriorável

( ) Não Deteriorável

DESCRIÇÃO DAS MERCADORIAS E OUTROS BENS APREENDIDOS

De c onf ormid ad e c om o d i s pos to no artig o 1 84 d o RICMS / RO, efet uamos a a pre ens ã o das merc a do r ias e out ro s bens ac ima d es c r i tos , par a faz e r p rov a mat eri al de i nfr aç ão à legis laç ã o t r i butá r ia, l av ra ndo c o nc omitant ement e o Auto de Inf raç ã o nº _.

Res s alv amos qu e, qu an d o for at en di da a ex igê nc i a dete rmin ant e da a p r ee ns ão, as refe r id as merc ad ori a s e o utros be ns ap ree ndi dos po der ão s er l i be ra dos pel o Chef e da Agê nc i a de R end as ou p elo Au dito r Fis c al autua nte.

AUDITOR FISCAL DE TRIBUTOS ESTADUAIS

N O M E CADASTRO ASSINATURA

CONTRIBUINTE/RESPONSÁVEL DE ACORDO, RECEBI A 2ª VIA DESTE EM / / ÀS HORAS.

NOME: RG Nº: ASSINATURA: FUNÇÃO:

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO LIII

TERMO DE DEPÓSITO DE MERCADORIAS E OUTROS BENS

(Artigo 184, 16 do RICMS/RO)

Em f ac e da impos s ibi l ida d e de p romov e r a r emoç ão das merc ado r ias obj eto do Termo de Apre ens ão nº ___ __ ___ __ ___ _ , d e _ __ _ d e _ __ ___ _ ___ ___ d e _ __ ___ e do Au to de Infr aç ão nº

___ ___ __ __ __ , e d e ac o rd o c om o dis p os to n o § 2 º do a r t ig o 184 do RI CMS/ R O, c ons t i tuímos o Cont r ib uint e a ba i x o qu al i f i c ad o c omo DEPOSITÁRIO das refe r i das merc a dor ias , abaix o des c r i tas , as qu ais f i c arão s o b s ua c us tód i a, a té a f inal l i be raç ã o, o qu e s e dar á s oment e após p ermis s ão da a utor id ade faz e nd ári a c ompet ente .

Fic a o De pos i tá r io c ie nte de qu e tais merc a do r ias d ev erã o r ec eb er g ua rd a e z elo e, em c as o de des apa rec ime nto, ex t rav io t otal ou pa rc ial da s mes mas , res p o nd er á p en alment e p er ant e o Es tado d e Ro nd ônia, na forma d a le gis laç ão em v ig or.

DESCRIÇÃO DAS MERCADORIAS
QUANTIDADE	UNIDADE	ESPÉCIE	VALOR UNITÁRIO	VALOR TOTAL








			TOTAL

QUALIFICA ÇÃO DO DEPO SITÁRIO: É o autua do? Sim ( ) Não ( )

Raz ão Soc i al

End. nº Cida de __UF

Cad./ ICMS CNPJ Fone

Res po ns áv el: N ome ___ ___ __ __ ___ __ ___ __ __ ___ ___ __

As s inatura: ___ __ __ ___ __ _ ___ ___ __ __ ___ __ ___ __ __ ___ ___ __ __ ___ __ ___ __ __ ___ ___ __

R. G. ___ ___ CPF ______Funç ã o ___ ___ __ __ ___ __ ___ __ __

___ ___ __ __ ___ __ ___ __ __ ___ ___ __ __ , ___ __ d e __ _ ___ ___ __ __ ___ __ ___ _ d e ___ ___ __ __

AUDITOR FISCA L DE TRIB UTOS ESTADUAIS
NOME	CADASTRO	ASSINATURA

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO LIV

TERMO DE LIBERAÇÃO DE MERCADORIAS E OUTROS BENS

(Artigo 184, 16 do RICMS/RO)

Nes ta data, efetu amos a l ibe raç ão das me rc ad or ias e out ros b ens ab aix o

des c r i tos , c ons tantes d o Termo d e A pr ee ns ão nº _ ___ ___ __ __ d e __ __ d e de

___ ___ _, r elativ os a o Auto de I nfr aç ão nº ___ ___ __ __ __ or a dev ol v id os ao s eu pro pri etá r io por t er em s i do s at i s feitas as ex igênc ias l egais , c onf orme j us t i f i c at i v a s egui nte:

( ) P ela c om pr ov aç ão do pag ament o d o c r é dito f i s c al at rav és do DARE nº

___ ___ __ __ ___ __ ___ __ __ ___ __ , d atad o de ___ __/ _ ___ _/ ;
( ) ___ __ __ ___ __ ___ __ ___ _ __ __ __ ___ __ ___ __ __ _ __ ___ __ __ ___ __ ___ __ __ ___ ___ _

___ ___ __ __ ___ __ ___ __ __ ___ ___ __ __ ___ __ ___ __ __ ___ ___ __ _ ____ __ ___ __ __ ___ ___ _

DESCRIÇÃO DAS MERCADORIAS
QUANTIDADE	UNIDADE	ESPÉCIE	VALOR UNITÁRIO	VALOR TOTAL








			TOTAL

AGÊNCI A DE REN DAS ___ ___ ___ __ __ ___ __ ___ __ __ em ___ __/ _ __ __/ _ __ __

RESPONSÁVEL PELA LIBERAÇÃO:

Nome:

Cad as t ro nº . : ___ ___ __ __ ___ __ ___ __

Car go ___ ___ __ __ ___ __ ___ __

As s inatura __ ___ __ ___ __ _ ___ ___ __ __ ___ __ ___ __ __ __

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO LV

TERMO DE RECEBIMENTO DE MERCADORIAS E OUTROS BENS

(Artigo 186, 16 do RICMS/RO)

Dec la ro q ue, n es ta dat a, rec ebi em dev o luç ão, n a mais pe r fei ta or dem, as merc ad ori as e outros be n s abaix o des c r i tos qu e se ac hav am apr een did a s , c onform e Ter mo d e Apre ens ão nº __ ___ __ ___ ___ ___ _, de __ __ de__ __ _ ___ ___ __ __ _ de _ .

DESCRIÇÃO DAS MERCADORIAS
QUANTIDADE	UNIDADE	ESPÉCIE	VALOR UNITÁRIO	VALOR TOTAL








			TOTAL

, de de

As s inatura: _ __ __ ___ __ __ ___ ___ __ _ _ ___ __ ___ __ __ ___ ___ _

Nome ___ __

R. G. CPF ___ __

Funç ão ___ __

INSTRUÇÃO NORMATIVA N. 017/2018/GAB/CRE

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

O COORDENADOR GERAL DA RECEITA ESTADUAL, no uso de suas atribuições legais,

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

WILSON CÉZAR DE CARVALHO

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO I

AUTORIZAÇÃO DE IMPRESSÃO DE DOCUMENTOS FISCAIS (AIDF)

AUTORIZAÇÃO DE IMPRESSÃO DE DOCUMENTOS FISCAIS

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO II

(NR dada pela IN 19/22 – efeitos a partir de 23.04.22)

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO III

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO IV

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO V

BILHETE DE PASSAGEM E NOTA DE BAGAGEM (MODELO 15)

ARTIGO 1º, VI do Anexo XIII do RICMS/RO

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO VI

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO VII

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO VIII

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO IX

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO X

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO XI

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XII

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO XIII

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO XIV

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO XV

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XVI

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO XVII

DESPACHO DE TRANSPORTE (MODELO 17) ARTIGO 1º, VII DO ANEXO XIII DO RICMS/RO

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO XVIII

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO XIX

FICHA DE CONTEÚDO DE IMPORTAÇÃO - FCI

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO XX

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO XXII

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XXIII

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XXIV

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

ANEXO XXV

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XXVI

(NR dada pela IN nº. 057/20 – efeitos a partir de 1º.01.2021)

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

Informações Complementares - Pessoa com Deficiência Física e/ou Visual

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

INSTRUÇÕES E INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

NORMAS E REQUISITOS PARA EMISSÃO DOS LAUDOS PERICIAIS PARA O BENEFÍCIO PREVISTO NA LEI Nº 8.989, DE 24 DE FEVEREIRO DE 1995.

DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL

Definições:

- Deficiência(1): toda perda ou anormalidade de uma estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica que gere incapacidade para o desempenho de uma atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano.

- Deficiência permanente: a que ocorreu ou se estabilizou durante um período de tempo suficiente para não permitir recuperação ou ter probabilidade de que se altere, apesar de novos tratamentos.

Importante:

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

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GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL ANEXO XXVII