DECLARAÇÃO A QUE SE REFERE O ART. 3º, III Ilmo. Sr. (autoridade a quem se dirige) (Nome da entidade), com sede (endereço completo), inscrita no CNPJ sob o nº ......................., DECLARA à (nome da entidade pagadora), para fins de não-incidência na fonte da CSLL, da Cofins e da Contribuição para o PIS/Pasep, a que se refere o art. 33 da Lei nº 10.833, de 29 de dezembro de 2003, que é instituição de educação ou de assistência social a que se refere o art. 12 da Lei nº 9.532, de 10 dezembro de 1997. Para esse efeito, a declarante informa que: I - preenche os seguintes requisitos, cumulativamente: a) é reconhecida como de utilidade pública federal e estadual ou do Distrito Federal ou municipal; b) é portadora do Certificado de Entidade de Fins Filantrópicos, fornecido pelo Conselho Nacional de Serviço Social; c) promove assistência social beneficente, inclusive educacional ou de saúde, a menores, idosos, excepcionais ou pessoas carentes; d) é entidade sem fins lucrativos; e) apresenta, anualmente, ao órgão do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) jurisdicionante de sua sede, relatório circunstanciado de suas atividades no exercício anterior. f) presta serviços para os quais foi instituída e os coloca à disposição da população em geral, em caráter complementar às atividades do Estado; g) não percebem seus diretores, dirigentes, conselheiros, sócios, instituidores ou benfeitores, remuneração, por qualquer forma, por serviços prestados e não usufruem eles vantagens ou benefícios a qualquer título h) aplica integralmente seus recursos na manutenção e desenvolvimento de seus objetivos sociais; i) mantém escrituração completa de suas receitas e despesas em livros revestidos das formalidades que assegurem a respectiva exatidão; j) conserva em boa ordem, pelo prazo de cinco anos, contado da data da emissão, os documentos que comprovam a origem de suas receitas e a efetivação de suas despesas, bem assim a realização de quaisquer outros atos ou operações que venham a modificar sua situação patrimonial; l) apresenta anualmente Declaração de Informações Econômico-Fiscais da Pessoa Jurídica (DIPJ), em conformidade com o disposto em ato da Secretaria da Receita Federal; m) recolhe os tributos retidos sobre os rendimentos pagos ou creditados e a contribuição para a seguridade social relativa aos empregados, bem assim cumpre as obrigações acessórias decorrentes; n) cumpre os demais requisitos estabelecidos em lei específica, relacionados com o funcionamentos de suas atividades; II - o signatário é representante legal desta entidade, assumindo o compromisso de informar à Secretaria da Receita Federal e à unidade pagadora, imediatamente, eventual desenquadramento da presente situação e está ciente de que a falsidade na prestação destas informações, sem prejuízo do disposto no art. 32 da Lei nº 9.430, de 27 de dezembro de 1996, o sujeitará, juntamente com as demais pessoas que para ela concorrem, às penalidades previstas na legislação criminal e tributária, relativas à falsidade ideológica (art. 299 do Código Penal) e ao crime contra a ordem tributária (art. 1º da Lei nº 8.137, de 27 de dezembro de 1990). Local e data Assinatura do Responsável