DECRETO Nº 31.825, DE 18 DE AGOSTO DE 2022

ANEXO 038 - LAUDO DE AVALIAÇÃO DE DEFICIÊNCIA MENTAL (SEVERA OU PROFUNDA)

‌ANEXO 038 DO DECRETO Nº 31.825, DE 18 DE AGOSTO DE 2022.

LAUDO DE AVALIAÇÃO DE DEFICIÊNCIA MENTAL (SEVERA OU PROFUNDA)

*(Art. 16 do Anexo 001 do Decreto que disciplina o ICMS) (Retificado no DOE nº 15.464, de 12/07/23)


LAUDO DE AVALIAÇÃO

DEFICIÊNCIA MENTAL (severa ou profunda)

Serviço Médico/Unidade de Saúde:                                 

Data:           /          /        

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento: / /

Sexo: Masculino


Feminino


Identidade nº

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade

CEP:

UF:

Fone:

Email:

Atestamos, para a ?nalidade de concessão do benefício, que o requerente retro quali?cado possui a de?ciência abaixo assinalada:


De?ciência mental severa / grave - F.72 (CID-10) - observadas as instruções da Portaria Interministerial nº 2, de 21 de novembro de 2003, do Ministro de Estado da Saúde e do Secretário Especial dos Direitos Humanos, ou outra que venha a substituí-la.


De?ciência mental profunda - F.73 (CID-10) - observadas as instruções da Portaria Interministerial nº 2, de 21 de novembro de 2003, do Ministro de Estado da Saúde e do Secretário Especial dos Direitos Humanos, ou outra que venha a substituí-la.

Descrição detalhada da de?ciência:

Assinatura

Carimbo e registro do CRM

Nome:                              CPF:                      

Assinatura

Carimbo e registro do CRP

Nome:                            CPF:                    

Unidade Emissora do Laudo Identi?cação:



CNPJ:

Nome e CPF do responsável: Assinatura do responsável


DECLARAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO PRIVADO INTEGRANTE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)


                                                                 , inscrito(a) no CPF sob o nº

                             , responsável pela unidade de saúde

                                                                                   , CNPJ nº

                               , declara, sob as penas da lei, que este serviço médico integra o Sistema Único de Saúde (SUS).

O (A) declarante responsabiliza-se pela exatidão e veracidade das informações prestadas.

                       ,      /      /                                                              

Local/Data Assinatura do Responsável


Dispõe o art. 299 do Código Penal: 'Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o ?m de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:

Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos.'

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