DECRETO Nº 31.825, DE 18 DE AGOSTO DE 2022
ANEXO 039 - LAUDO DE AVALIAÇÃO DE AUTISMO
ANEXO 039 DO DECRETO Nº 31.825, DE 18 DE AGOSTO DE 2022.
LAUDO DE AVALIAÇÃO DE AUTISMO (Transtorno Autista e Autismo Atípico)
*(Art. 16 do Anexo 001 do Decreto que disciplina o ICMS) (Retificado no DOE nº 15.464, de 12/07/23)
LAUDO DE AVALIAÇÃO AUTISMO (Transtorno Autista e Autismo Atípico) | |||||
Serviço Médico/Unidade de Saúde: | Data: / / | ||||
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES | |||||
Nome: | |||||
Data de Nascimento: / / | Sexo: Masculino | Feminino | |||
Identidade nº | Órgão Emissor: | UF: | |||
Mãe: | |||||
Pai: | |||||
Responsável (Representante legal): | |||||
Endereço: | |||||
Bairro: | |||||
Cidade | CEP: | UF: | |||
Fone: | Email: | ||||
Atestamos, para a ?nalidade de concessão do benefício, que o requerente retro quali?cado possui a de?ciência abaixo assinalada: | |||||
Transtorno autista - F.84.0 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo. | |||||
Autismo atípico - F.84.1 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo. | |||||
Descrição detalhada da de?ciência: | |||||
Assinatura Carimbo e registro do CRM Nome: CPF: | Assinatura Carimbo e registro do CRP Nome: CPF: | Unidade Emissora do Laudo Identi?cação: | |||
CNPJ: | |||||
Nome e CPF do responsável: Assinatura do responsável | |||||
DECLARAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO PRIVADO INTEGRANTE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
, inscrito(a) no CPF sob o nº
, responsável pela unidade de saúde
, CNPJ nº
, declara, sob as penas da lei, que este serviço médico integra o Sistema Único de Saúde (SUS).
O (A) declarante responsabiliza-se pela exatidão e veracidade das informações prestadas.
, / /
Local/Data Assinatura do Responsável
Dispõe o art. 299 do Código Penal: 'Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o ?m de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos.'
INSTRUÇÕES DO ANEXO 039 DO RICMS-RN
AUTISMO
(Transtorno Autista e Autismo Atípico)
Critérios Diagnósticos. (baseado no DSM - IV - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais e na Classificação Internacional de Doenças - (CID 10)
I - TRANSTORNO AUTISTA (F 84.0)
Preenchimento do Eixo A e B
Eixo A - Preencher um total de seis ou mais dos seguintes itens observando-se os referenciais mínimos grifados para cada item, ou seja:
Comprometimento qualitativo da interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes aspectos:
comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social;
fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento;
ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (p.ex. não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse);
ausência de reciprocidade social ou emocional;
Comprometimento qualitativo da comunicação, manifestado por pelo menos um dos seguintes aspectos:
atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada (não acompanhamento por uma tentativa de compensar por meio de modos alternativos de comunicação, tais como gestos ou mímica);
em indivíduos com fala adequada, acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou manter uma conversa;
uso estereotipado e repetitivo da linguagem idiossincrática;
ausência de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos próprios do nível de desenvolvimento;
Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos:
preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco;
adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não funcionais;
maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p.ex., agitar ou torcer mãos e dedos ou movimentos complexos de todo o corpo);
preocupação persistente com partes de objetos.
Eixo B - Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos umas das seguintes áreas, com início antes dos três anos de idade: (1) interação social, (2) linguagem para fins de comunicação social ou (3) jogos imaginativos ou simbólicos.
II - AUTISMO ATÍPICO (F 84.1)
Para o diagnóstico de Autismo Atípico, os critérios sintomatológicos são semelhantes aos do Transtorno Autista, ou seja: desenvolvimento anormal ou alterado manifestado na primeira infância nas seguintes áreas do desenvolvimento: interações sociais, comunicação e comportamento. Porém pode apresentar-se com menor grau de comprometimento e ou associado a outras condições médicas.
é necessária a presença de pelo menos um critério sintomatológico para os itens da área do comportamento qualitativo de interação social
comprometimento qualitativo da interação social, manifestado pelos seguintes aspectos:
comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social;
fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento;
ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (p.ex. não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse);
ausência de reciprocidade social ou emocional.
pode haver ausência dos critérios sintomatológicos em uma das áreas da comunicação e/ou de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades;
o início dos sintomas pode se manifestar até os cinco anos de idade.