DECRETO Nº 31.825, DE 18 DE AGOSTO DE 2022

ANEXO 039 - LAUDO DE AVALIAÇÃO DE AUTISMO

‌ANEXO 039 DO DECRETO Nº 31.825, DE 18 DE AGOSTO DE 2022.

LAUDO DE AVALIAÇÃO DE AUTISMO (Transtorno Autista e Autismo Atípico)

*(Art. 16 do Anexo 001 do Decreto que disciplina o ICMS) (Retificado no DOE nº 15.464, de 12/07/23)


LAUDO DE AVALIAÇÃO

AUTISMO (Transtorno Autista e Autismo Atípico)

Serviço Médico/Unidade de Saúde:                                 

Data:           /          /        

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento: / /

Sexo: Masculino


Feminino


Identidade nº

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade

CEP:

UF:

Fone:

Email:

Atestamos, para a ?nalidade de concessão do benefício, que o requerente retro quali?cado possui a de?ciência abaixo assinalada:


Transtorno autista - F.84.0 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.


Autismo atípico - F.84.1 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.

Descrição detalhada da de?ciência:

Assinatura

Carimbo e registro do CRM

Nome:                              CPF:                      

Assinatura

Carimbo e registro do CRP

Nome:                            CPF:                    

Unidade Emissora do Laudo Identi?cação:



CNPJ:

Nome e CPF do responsável: Assinatura do responsável


DECLARAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO PRIVADO INTEGRANTE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

                                                                 , inscrito(a) no CPF sob o nº

                             , responsável pela unidade de saúde

                                                                                   , CNPJ nº

                               , declara, sob as penas da lei, que este serviço médico integra o Sistema Único de Saúde (SUS).

O (A) declarante responsabiliza-se pela exatidão e veracidade das informações prestadas.

                     ,      /      /                                                              

Local/Data Assinatura do Responsável


Dispõe o art. 299 do Código Penal: 'Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o ?m de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:

Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos.'

INSTRUÇÕES DO ANEXO 039 DO RICMS-RN


AUTISMO

(Transtorno Autista e Autismo Atípico)


Critérios Diagnósticos. (baseado no DSM - IV - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais e na Classificação Internacional de Doenças - (CID 10)


I - TRANSTORNO AUTISTA (F 84.0)


Preenchimento do Eixo A e B


Eixo A - Preencher um total de seis ou mais dos seguintes itens observando-se os referenciais mínimos grifados para cada item, ou seja:


  1. Comprometimento qualitativo da interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes aspectos:


    • comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social;

    • fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento;

    • ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (p.ex. não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse);

    • ausência de reciprocidade social ou emocional;


  2. Comprometimento qualitativo da comunicação, manifestado por pelo menos um dos seguintes aspectos:


    • atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada (não acompanhamento por uma tentativa de compensar por meio de modos alternativos de comunicação, tais como gestos ou mímica);

    • em indivíduos com fala adequada, acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou manter uma conversa;

    • uso estereotipado e repetitivo da linguagem idiossincrática;

    • ausência de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos próprios do nível de desenvolvimento;


  3. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos:


    • preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco;

    • adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não funcionais;

    • maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p.ex., agitar ou torcer mãos e dedos ou movimentos complexos de todo o corpo);

    • preocupação persistente com partes de objetos.


      Eixo B - Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos umas das seguintes áreas, com início antes dos três anos de idade: (1) interação social, (2) linguagem para fins de comunicação social ou (3) jogos imaginativos ou simbólicos.


      II - AUTISMO ATÍPICO (F 84.1)


      Para o diagnóstico de Autismo Atípico, os critérios sintomatológicos são semelhantes aos do Transtorno Autista, ou seja: desenvolvimento anormal ou alterado manifestado na primeira infância nas seguintes áreas do desenvolvimento: interações sociais, comunicação e comportamento. Porém pode apresentar-se com menor grau de comprometimento e ou associado a outras condições médicas.


      1. é necessária a presença de pelo menos um critério sintomatológico para os itens da área do comportamento qualitativo de interação social


      2. comprometimento qualitativo da interação social, manifestado pelos seguintes aspectos:

    • comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social;

    • fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento;

    • ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (p.ex. não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse);

    • ausência de reciprocidade social ou emocional.


  1. pode haver ausência dos critérios sintomatológicos em uma das áreas da comunicação e/ou de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades;


  2. o início dos sintomas pode se manifestar até os cinco anos de idade.

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