DECRETO Nº 31.825, DE 18 DE AGOSTO DE 2022
ANEXO 041 - LAUDO DE AVALIAÇÃO: SÍNDROME DE DOWN
ANEXO 041 DO DECRETO Nº 31.825, DE 18 DE AGOSTO DE 2022.
LAUDO DE AVALIAÇÃO: SÍNDROME DE DOWN
LAUDO DE AVALIAÇÃO | ||||
SÍNDROME DE DOWN | ||||
Serviço Médico/Unidade de Saúde: | Data: / / | |||
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES | ||||
Nome: | ||||
Data de Nascimento: / / | Sexo: Masculino Feminino | |||
Identidade no | Órgão Emissor: | UF: | ||
Mãe: | ||||
Pai: | ||||
Responsável (Representante legal): | ||||
Endereço: | ||||
Bairro: | ||||
Cidade | CEP: | UF: | ||
Fone: | Email: | |||
Atestamos, para a ?nalidade de concessão do benefício, que o requerente retro quali?cado possui a de?ciência abaixo assinalada: | ||||
Síndrome de Down - Q.90 (CID-10) - atendido cumulativamente os critérios de de?ciência, de?ciência permanente e incapacidade de que trata a cláusula segunda do Convênio ICMS 38/12. | ||||
Descrição Detalhada da De?ciência | ||||
Assinatura Carimbo e registro do CRM Nome: Endereço: | UNIDADE EMISSORA DO LAUDO Identi?cação: CNPJ: Nome e CPF do responsável: Assinatura do responsável | |||
DECLARAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO PRIVADO INTEGRANTE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
, inscrito(a) no CPF sob o nº
, responsável pela unidade de saúde
, CNPJ nº
, DECLARA, sob as penas da lei, que este serviço médico integra o Sistema Único de Saúde (SUS).
O (A) declarante responsabiliza-se pela exatidão e veracidade das informações prestadas.
, / /
LOCAL/DATA ASSINATURA DO RESPONSÁVEL
Dispõe o art. 299 do Código Penal: 'Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o ?m de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, de quinhentos mil réis a cinco contos de réis, se o documento é particular.'