DECRETO Nº 18.930, DE 19 DE JUNHO DE 1997

ANEXO 86

‌ANEXO 86 - RECIBO DE ENTREGA DE ARQUIVO MAGNÉTICO



01

PRIMEIRA APRESENTAÇÃO?

RECIBO DE ENTREGA DE ARQUIVO MAGNÉTICO


SIM




NÃO



I D E N T I F I C A Ç Ã O D O C O N T R I B U I N T E

02

INSCRIÇÃO ESTADUAL

03

CNPJ/MF


|      |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |



04

NOME COMERCIAL (RAZÃO SOCIAL/DENOMINAÇÃO)




E S P E C I F I C A Ç Ã O D O A R Q U I V O E N T R E G U E



05

MEIO MAGNÉTICO ENTREGUE






FITA MAGNÉTICA (ESPECIFICAR)


DISCO FLEXÍVEL 3 ½'


DISCO FLEXÍVEL 5 ¼'

OUTROS


(ESPECIFICAR)




06


NÚMERO DE MÍDIAS DO ARQUIVO


07


PERÍODO



|      |   |   |   |   |   |   |   | A |      |   |   |   |   |   |   |   |


R E S P O N S Á V E L P E L A S I N F O R M A Ç Õ E S

08

NOME




09

TELEFONE

10

DATA

11

ASSINATURA




       /       /       




P A R A U S O D A R E P A R T I Ç Ã O


12RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO 13RESPONSÁVEL PELO PROCESSAMENTO

DATA       /       /       

DATA       /       /       




ASSINATURA MATRÍCULA

ASSINATURA MATRÍCULA

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